O Secretário da Administração do Estado da Bahia, no uso de suas atribuições, e considerando o disposto no parágrafo único, do art. 61, da Lei Estadual nº 9.433, de 01.03.2005, resolve expedir a seguinte, Instrução

1. Os prestadores de serviços de auditoria em saúde a serem credenciados pelo Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV deverão observar as disposições da legislação em vigor e desta Instrução.

1.1. os serviços de auditoria em saúde disciplinados pela presente norma compreendem auditoria de contas médicas, visita a pacientes internados, autorização prévia, visitas técnicas, perícias e auditoria de serviços em prestadores de serviços de saúde do Planserv.

2. São responsáveis pelo cumprimento desta Instrução:

2.1. a Secretaria da Administração - SAEB, por intermédio da Coordenação de Assistência à Saúde do Servidor - CAS;

2.2. os prestadores de serviços do PLANSERV.

3. Para os fins desta Instrução, são consideradas as seguintes definições:

3.1. Auditoria em Saúde - atividade especializada realizada por médicos e enfermeiros ou outros profissionais da saúde, dedicada ao exame da adequação, eficiência e eficácia da prestação de serviço de saúde, quanto à apresentação das contas, do atendimento realizado, da conformidade em relação à legislação vigente e às boas práticas de assistência a saúde.

3.2. Clínica Especializada - unidade destinada ao atendimento ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência.

3.3. Clínica Especializada com Urgência/Emergência - unidade destinada ao atendimento ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência, com serviços de Pronto Atendimento e/ou de emergências com funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia.

3.4. Consultório Isolado - sala isolada destinada à prestação de assistência médica ou de outros profissionais de saúde.

3.5. Estabelecimentos hospitalares - estabelecimentos com pelo menos 5 (cinco) leitos para internação de pacientes, que garantam um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos, que possuam serviços de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao paciente, durante 24 horas, com disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviços de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acompanhamento dos casos.

3.6. Materiais Especiais - materiais utilizados em procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos, que possuem um alto custo e/ou critérios específicos de utilização.

3.7. Materiais de Síntese - dispositivos, (placas, parafusos, hastes, fios, ganchos, fitas, dispositivos carreadores de enxerto) implantados no ato operatório, cuja função se extingue quando o objetivo do ato, fusão ou cicatrização de segmentos ocorre.

3.8. Órteses - aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso externo, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.

3.9. Policlínica - unidade destinada à prestação de assistência em duas ou mais especialidades, podendo ou não oferecer SADT.

3.10. Policlínica com Urgência/Emergência - unidade destinada à prestação de assistência em uma ou mais especialidades, com serviços de Pronto Atendimento e/ou de emergências com funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia.

3.11. Pronto Atendimento - Unidade destinada à prestação de assistência a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato.

3.12. Próteses - peça ou dispositivo artificial utilizado para substituir um membro, um órgão, ou parte dele, como por exemplo, prótese dentária, ocular, articular, cardíaca, vascular, etc.

3.13. Relatório de Auditoria Técnica - RAT - documento que registra o resultado da auditoria realizada nas contas médico-hospitalares, descriminando valor apresentado, valor glosado e valor aprovado.

3.14. Serviço Ambulatorial - prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de não internação.

3.15. Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia - SADT - serviços de saúde que realizam atividades que auxiliam a determinação de diagnóstico e/ou complementam o tratamento e a reabilitação do paciente

3.16. Serviço Hospitalar - prestação de atendimento de assistência à saúde por estabelecimentos hospitalares, em regime de internação.

3.17. Unidade Aberta - leitos localizados em apartamentos, enfermarias, unidades de hospital dia e internamento domiciliar.

3.18. Unidade Fechada - leitos localizados em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva.

3.19. Medicamentos Especiais - são medicamentos de uso continuado cujo valor unitário representa custo elevado, utilizados para tratamento de agravos específicos contemplados em programas do Planserv e que possuem critérios para sua utilização.

4. Compete à Coordenação de Assistência à Saúde do Servidor - CAS/SAEB:

4.1. orientar os prestadores de serviços, quanto à interpretação e ao cumprimento desta Instrução, procedendo a revisões, sempre que necessário, a fim de adequá-la ao desenvolvimento científico e tecnológico, em conformidade com a realidade nacional;

4.2. implementar o processo de credenciamento, prestando esclarecimentos, quando necessário;

4.3. adotar mecanismo para aferição da evolução contínua de qualidade dos serviços prestados, medido através de relatórios, considerando parâmetros estatísticos e probabilísticos.

4.4. promover rodízio dos auditados entre as contratadas.

5. Compete aos prestadores de serviços de auditoria médica do PLANSERV:

5.1. observar, no que couber, o disposto no livro Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo auxiliar a decisão médica e otimizar o cuidado aos pacientes baseadas nas evidências científicas disponíveis na atualidade;

5.2. observar a Resolução CFM nº 1.246/1988 que dispõe sobre o Código de Ética Médica.

5.3. observar, no que couber, o disposto na Resolução CFM nº 1.614/2001, que disciplina a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços contratantes de saúde, ou outros dispositivos legais que venham substituí-la ou complementá-la.

5.4. emitir, mensalmente, relatórios sobre os elementos e ou ambiente do serviço onde as contas estão sendo auditadas, conforme Orientação de Serviço a ser divulgada pelo Planserv.

5.5. observar, no que couber, as diretrizes, protocolos, pareceres e demais orientações técnicas do Planserv.

5.6. comunicar a existência de vinculação entre as empresas credenciadas, caso em que deverá haver o compartilhamento de cotas, em observância ao princípio da isonomia, consoante o § único do art. 61 da Lei Estadual nº 9.433/2005.

5.6.1. São consideradas vinculadas as empresas em cuja composição societária houver coincidência de sócios e/ou com relação de parentesco entre os mesmos.

5.7. comunicar, por escrito, a existência de conflito de interesse entre profissional auditor e prestador auditado e/ou empresa de auditoria e prestadores auditados para fins de distribuição do serviço de auditoria.

5.8. atender às seguintes exigências para auditoria de contas médicas:

5.8.1. realizar os serviços de acordo com a classificação das contas médicas, devido à complexidade de análise.

5.8.2. as contas médicas são classificadas nos seguintes tipos:

5.8.2.1. Contas ambulatoriais, SADT, assistência farmacêutica (oncologia e suporte medicamentoso), gerenciamento domiciliar e urgência/emergência - Conta Tipo 1;

5.8.2.2. Contas de internação hospitalar em unidades abertas do tipo hospital dia - Conta Tipo 2;

5.8.2.3. Contas de internação hospitalar em unidades de tratamento não intensivas, intensivas, semi-intensivas, internação domiciliar e saúde mental - Conta Tipo 3.

5.8.3. comprovar a conformidade entre os serviços e insumos realizados e cobrados pelo estabelecimento de saúde, através da comparação entre os itens apresentados em contas médicas e os efetivamente prestados ao paciente;

5.8.4. auditar individualmente as contas médicas de cada paciente.

5.8.4.1 o serviço deve ser realizado nas dependências do estabelecimento de saúde, indicado pelo Planserv, durante o horário administrativo, de segunda-feira a sexta-feira, de 08h30minh às 18h00min, devendo os prestadores assegurarem a presença de profissionais habilitados em quantidade suficiente para a boa execução dos serviços, no mínimo, uma vez por semana.

5.8.4.1.1 os profissionais indicados pelo prestador devem possuir experiência prévia em análise de procedimentos, OPME, medicamentos especiais e demais segmentos da conta hospitalar e ambulatorial nas diversas especialidades necessárias.

5.8.4.1.2 durante a execução dos serviços, o prestador se responsabilizará pela imediata substituição dos profissionais em caso de ausências dos mesmos, ainda que justificadas.

5.8.4.1.3. em caso de ausências, as substituições devem ser feitas por profissionais de mesmo nível e qualificação.

5.8.4.1.4. a freqüência mínima para realização dos serviços será estabelecida pelo Planserv, de acordo com os parâmetros de porte do estabelecimento de saúde e volume de atendimento médio.

5.8.5. emitir Relatório de Auditoria Técnica - RAT - a cada fechamento da conta médica, conforme item 5.8.1.

5.8.5.1. O pagamento de serviços de auditoria de contas médicas será feito por paciente/mês, independente da quantidade de contas ou RAT emitido, para cada internação.

5.8.6. o Relatório de Análise Técnica - RAT, deverá conter obrigatoriamente o comparativo entre o valor apresentado, o valor glosado e o valor devido; o motivo da glosa e a relação do que foi glosado por item;

5.8.6.1. RAT para contas ambulatoriais, SADT, urgência/emergência e gerenciamento domiciliar - conforme ANEXO III desta Instrução.

5.8.6.2. RAT para contas de internação hospitalar em unidades abertas do tipo hospital dia - conforme ANEXO I desta Instrução.

5.8.6.3. RAT para contas de internação hospitalar em unidades de tratamento não intensivas, intensivas e semi-intensivas e internação domiciliar - conforme ANEXO I desta Instrução.

5.8.6.4. RAT para contas de assistência farmacêutica (oncologia)- conforme ANEXO II desta Instrução.

5.8.6.5. RAT para contas de internamento em saúde mental - conforme ANEXO IV desta Instrução.

5.8.6.6. RAT para contas de assistência farmacêutica (suporte medicamentoso)- conforme ANEXO V desta Instrução.

5.8.7. o relatório a que se refere o disposto no item 5.8.4, deverá conter a assinatura e o carimbo dos auditores médicos e dos enfermeiros das equipes de auditoria da contratada e do prestador auditado; e ser emitido em 3 vias, sendo uma do prestador, uma da contratada e uma anexada a conta.

5.8.8. enviar semanalmente ao Planserv, com cópia para o auditado, a quantidade de contas entregues para auditoria, a quantidade auditada e o saldo de contas a serem auditadas no dia anterior, para que se controle a produção das equipes de auditoria e o fluxo de entrega de contas por parte do auditado.

5.8.9. os dados dos Relatórios de Análise Técnica - RAT, devem ser consolidados por pacientes e prestador e disponibilizados em sistema de informação próprio do contratada, com acesso pela Internet, que permita a consulta, impressão de relatórios ou importação de dados pelo Planserv, com acesso controlado mediante senha que garanta o devido sigilo médico

5.9. atender às seguintes exigências para visitas a pacientes internados em hospital ou domicílio:

5.9.1. realizar visitas ao paciente internado em hospital na sua acomodação ou domicílio, verificando as condições de sua internação mediante a análise de: prontuário médico e/ou exame clínico, análise da cobertura assistencial para o procedimento, constatação da realização do procedimento ou tratamento, tipo de acomodação em que o usuário está internado e a indicação do tratamento ou procedimento instituído.

5.9.1.1 a remuneração da visita hospitalar está incluída na remuneração da auditoria de contas médicas, conforme item 5.8.5.1.

5.9.2. enviar diariamente, para o Planserv, o mapa de monitoramento de pacientes internados nos prestadores de serviço de saúde sob sua responsabilidade devendo constar: nome do beneficiário data de internamento, motivo conforme a Classificação Internacional de Doenças - CID, 10ª Edição, ou outros dispositivos legais que venham substituí-la ou complementá-la e previsão de alta;

5.9.3. emitir, a cada visita, relatório da evolução clínica do paciente e problemas ou pendências como demora na autorização ou marcação de procedimentos, transferências ou outras situações que causem o prolongamento da internação observando os seguintes prazos:

5.9.3.1. visitar os pacientes em unidade aberta em até 72 horas da data de início do internamento e, a partir da primeira visita, a cada 72 horas

5.9.3.2. visitar os pacientes em unidade fechada em até 24 horas do início do internamento e, a partir da primeira visita, a cada 48 horas.

5.9.4. O relatório citado no item 5.9.3 deve ser disponibilizado em sistema de informação eletrônico em até 7 dias da sua emissão.

5.9.5. emitir, quando indicado, parecer para subsidiar emissão de autorização pelo Planserv, de procedimentos em pacientes internados e prorrogações de internamento.

5.10. atender às seguintes exigências para autorização prévia:

5.10.1. avaliar as solicitações médicas de procedimentos encaminhadas ao Planserv, mediante análise de dados clínicos e/ou exames complementares a fim de emitir parecer para autorização prévia para procedimentos, exames e OPME, obedecendo aos critérios, fluxos, rotinas e prazos determinados pela CAS.

5.10.1.1. as autorizações prévias dividem-se em solicitações de procedimento ou exame sem OPME, solicitações de procedimento ou exame com OPME e solicitações de procedimento com medicamentos especiais de alto custo para autorização inicial e continuidade do tratamento.

5.10.2. as autorizações prévias deverão ser embasadas estritamente no rol de cobertura previsto no Decreto nº 9.552/2005, com as exclusões estabelecidas no seu art. 16 ou outros dispositivos legais que venham substituí-lo ou complementá-lo;

5.10.2.1. as autorizações concedidas em desacordo com o item 5.10.2. não serão atestadas como serviços efetivamente realizados.

5.10.3. o parecer discordante da solicitação do médico assistente deverá constar obrigatoriamente de fundamentação do médico auditor.

5.10.4. o processo de avaliação das autorizações prévias contempla as seguintes etapas: análise inicial, diligências, re-análises e fundamentação da autorização ou negativa emitida, mediante parecer consubstanciado.

5.10.4.1. quando devido, o médico auditor deverá solicitar ao médico assistente do beneficiário os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades

5.10.5. o serviço deve ser realizado nas dependências da CAS, durante o horário administrativo, de segunda-feira a sexta-feira, de 08:30h às 18:00h, ininterruptamente, devendo os prestadores assegurarem a presença de profissionais habilitados em todo o período.

5.10.5.1 os profissionais indicados pelo prestador devem comprovar experiência prévia em análise e autorização de procedimentos, OPME e em medicamentos especiais nas diversas especialidades médicas, em especial cardiologia, ortopedia, cancerologia e psiquiatria.

5.10.5.2. durante a execução dos serviços, o prestador se responsabilizará pela imediata substituição dos profissionais em caso de ausências dos mesmos, ainda que justificadas.

5.10.5.3. em caso de ausências, as substituições devem ser feitas por profissionais de mesmo nível e qualificação.

5.11. atender às seguintes exigências para visita técnica:

5.11.1. realizar visita técnica junto aos prestadores de serviços de saúde para avaliar os itens de conformidade relativos ao Credenciamento do Planserv, de acordo com cronograma definido pela CAS, abrangendo todo o território do Estado da Bahia.

5.11.2. as visitas técnicas, devido à complexidade de análise, serão classificadas de acordo com os seguintes tipos:

5.11.2.1. Avaliação tipo 1: visita técnica em serviços ambulatoriais.

5.11.2.2. Avaliação tipo 2: visita técnica em serviços hospitalares

5.11.3. emitir parecer consubstanciado, a cada visita técnica, sobre o desempenho da prestação do serviço.

5.12. atender às seguintes exigências para perícias:

5.12.1. realizar perícia para verificação da veracidade dos fatos ou de pertinência de uma solicitação de procedimento ou cobrança de remuneração, associada ou não ao exame físico do beneficiário do Planserv, conforme solicitação emitida pela CAS.

5.12.1.1. a perícia, quando realizada previamente à realização do procedimento, tem a finalidade de constatar a pertinência da indicação do procedimento solicitado para o beneficiário do Planserv.

5.12.1.2. a perícia, quando realizada posteriormente à realização do procedimento, tem por objetivo a constatação da realização efetiva do procedimento que foi cobrado ao Planserv.

5.12.2. as perícias devem ser realizadas por profissionais de notória especialização na área pertinente ao procedimento.

5.12.3. emitir relatório consubstanciado observando as diretrizes, protocolos, pareceres e demais orientações técnicas do Planserv embasadas estritamente no rol de cobertura previsto no Decreto nº 9.552/2005, com as exclusões estabelecidas no seu art. 16 ou outros dispositivos legais que venham substituí-lo ou complementá-lo de modo a subsidiar a decisão do Planserv.

5.13. atender às seguintes exigências para auditoria de serviços:

5.13.1. realizar auditoria para avaliação da prestação dos serviços contratados pelo Planserv, informando se as várias atividades são ou não cumpridas de modo compatível às políticas estabelecidas, com vistas à consecução dos objetivos da administração.

5.13.1.1. a auditoria de serviços poderá contemplar a investigação de denúncias de irregularidades apresentadas ao Planserv, conforme roteiro e demanda do órgão, abrangendo todo o território do Estado da Bahia.

5.13.2. o processo da auditoria de serviços contempla as seguintes etapas:

5.13.2.1. analisar previamente os documentos fornecidos pelo Planserv, incluindo o processo de habilitação do prestador.

5.13.2.2. avaliar a estrutura físico-funcional da unidade, conforme a legislação em vigor.

5.13.2.3. comprovar a conformidade entre os dados registrados nos prontuários dos pacientes com os itens apresentados nas contas médicas de pelo menos 30% da média da quantidade mensal dos atendimentos realizados para cada especialidade, procedimento ou S.A.D.T. sendo auditado, indicando os valores que devem ser glosados por conta e recomendando medidas a serem tomadas para a prevenção de problemas semelhantes.

5.13.2.4. realizar entrevista com diretores e funcionários das unidades de saúde e com beneficiários do Planserv, a fim de avaliar os serviços prestados.

5.13.2.5. avaliar, quando houver, as farmácias dos estabelecimentos para verificação dos medicamentos em estoque e sua conformidade com a legislação vigente e as contas apresentadas ao Planserv.

5.13.2.6. analisar e emitir parecer circunstanciado, referente à auditoria operacional realizada, assegurados a ampla defesa e o contraditório aos auditados.

5.13.2.7. a auditoria deverá contemplar recomendações para soluções dos problemas identificados, assim como propor métodos para aumentar a eficiência dos serviços.

5.13.2.8. emitir relatório conclusivo, após apresentação da defesa pelo auditado, de modo a subsidiar a decisão da Coordenação do Planserv.

5.13.3. encaminhar os relatórios das auditorias de serviço ao Planserv, em meio magnético e impresso, para análise e parecer da Coordenação de Controle.

5.13.4. realizar a auditoria de serviço com equipe mínima composta por 01 (um) médico e 01 (um) enfermeiro.

5.13.5. as auditorias operacionais serão classificadas de acordo com os seguintes tipos:

5.13.5.1. Auditoria de Serviços Tipo 1: Consultório Isolado;

5.13.5.2. Auditoria de Serviços tipo 2: Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SADT;

5.13.5.3. Auditoria de Serviços tipo 3: Clínica Especializada:

5.13.5.4. Auditoria de Serviços tipo 4: Policlínica;

5.13.5.5. Auditoria de Serviços tipo 5: Clínica especializada com urgência/emergência;

5.13.5.6. Auditoria de Serviços tipo 6: Policlínica com urgência/emergência

5.13.5.7. Auditoria de Serviços tipo 7: Estabelecimentos Hospitalares

5.14. dispor de um conjunto de recursos de informática para a utilização dos sistemas de informação disponibilizados pelo PLANSERV, com acesso à Internet, visando garantir integração operacional;

5.15. dispor de sistema informatizado em que devem ser disponibilizadas ao Planserv as informações sobre as auditorias sendo realizadas.

5.15.1. as informações de que trata o item 5.15. devem ser consolidadas por paciente e por prestador auditado e permitir a consulta, impressão de relatórios e importação de dados pelo Planserv, via acesso on-line.

5.16. dispor de responsável técnico, profissional de medicina legalmente habilitado, registrado junto ao Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia.

5.17. dispor de equipe multiprofissional legalmente habilitada.

5.18. realizar os serviços de auditoria médica de acordo com as solicitações do Planserv em todo o âmbito geográfico previsto para a execução dos referidos serviços.

6. O credenciamento para Auditoria de Contas Médicas será vinculado à prestação de serviços de Auditoria de Serviços.

6.1. os requerimentos de credenciamento dos serviços dispostos no item 6 somente serão deferidos de forma associada.

6.2. após a publicação desta Instrução, os prestadores que implantarem qualquer dos serviços descritos no item 6 obedecerão às regras de vinculação no retro citado dispositivo.

7. A partir de 01 de agosto de 2010 estão revogadas todas as disposições em contrário, especialmente a Instrução nº 017 de 12 de novembro de 2008.

8. Os casos omissos serão resolvidos pela Coordenação de Assistência à Saúde do Servidor - CAS/SAEB.

9. Esta Instrução entrará em vigor a partir de 01 de agosto de 2010.

MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO

Secretário da Administração