O Secretário de Estado da Saúde, no uso da atribuição que lhe confere o art. 15, inciso I, do Decreto nº 196-N, de 15 de dezembro de 1971, e tendo em vista o que consta do Processo nº 55367763/2011/SESA,

Considerando que hoje o Diabetes Mellitus configura-se como uma epidemia mundial, com elevada interferência na qualidade de vida, traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo;

Que relatos do Sistema Único de Saúde (DATASUS) demonstram que o diabetes é a quinta causa de hospitalização no Brasil e está entre as dez maiores causas de mortalidade no país;

Que, embora não tenha cura, o Diabetes Mellitus pode ser controlado por um diagnóstico e tratamento adequado;

A Política Farmacêutica do Estado do Espírito Santo, editada em 31 de outubro de 2007, por meio do Decreto Estadual nº 1.956-R, que estabelece como propósito maior "garantir à população capixaba o acesso eqüânime a medicamentos essenciais e excepcionais de qualidade, em todos os níveis de atenção à saúde, cuidando de promover o seu uso racional e a humanização do atendimento prestado aos seus usuários";

O compromisso do Governo do Estado do Espírito Santo, por meio da Secretaria de Estado da Saúde, de garantir assistência integral à saúde da população capixaba;

A necessidade de garantir o atendimento às reais necessidades dos pacientes, mas também o uso adequado dos recursos públicos, por meio da implantação do processo de regulação, fiscalização, controle e avaliação da atenção e manejo da Diabetes;

Que a Secretaria de Estado da Saúde, representada pela Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica, juntamente com os representantes da Sociedade de Endocrinologia do Espírito Santo, elaboraram e validaram o referido Protocolo, normas e fluxos;

A Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Medicamentos Excepcionais - REMEME do Estado do Espírito Santo e as melhores evidências científicas disponíveis na atualidade.

Resolve:

Art. 1º Instituir e homologar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para dispensação do análogo de insulina de longa ação, conforme descrito no Anexo I a esta Portaria.

Art. 2º Instituir as Normas Técnicas e Fluxos Administrativos para a dispensação dos análogos de insulinas de longa ação para controle do Diabetes, na rede de farmácias de medicamentos do componente especializado desta Secretaria, conforme descrito no Anexo II a esta Portaria.

Art. 3º Instituir uma perícia médica sempre que houver prescrição de análogo de insulina de longa ação, a ser realizada pelos peritos endocrinologistas Dr. PERSEU SEIXAS DE CARVALHO E DRA. MILLA CANIÇALLI BONATES.

Art. 4º Fica revogada a Portaria nº 004-R, de 26.01.2010, publicada no Diário Oficial do Estado de 27.01.2010.

Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Vitória, 18 de outubro de 2011.

JOSÉ TADEU MARINO

Secretário de Estado da Saúde

1. INTRODUÇÃO

Diabetes mellitus (DM) refere-se a um grupo de distúrbios metabólicos distintos cujo denominador comum é o desenvolvimento de hiperglicemia. A hiperglicemia pode ser resultado da secreção reduzida de insulina, resistência a sua ação ou ambas. Além da hiperglicemia ocorrem outras alterações metabólicas no diabetes, tais como anormalidades no metabolismo dos lipídeos e proteínas.2

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a prevalência mundial de diabetes aumentou drasticamente nas últimas décadas, passando de 30 milhões de casos em 1985 para 177 milhões no ano de 2000. Neste ano o Brasil era o oitavo país com maior número de casos com diabetes (4,6 milhões) e as projeções para 2030 o colocam em sexto lugar no ranking mundial (11,3 milhões). Apesar das prevalências tanto do DM tipo 1 quanto do tipo 2 estarem aumentando, a prevalência do tipo 2 está subindo muito mais rapidamente por causa do aumento da obesidade e do sedentarismo, que surgem a medida que os países vão se industrializando.1,2 Relatos do Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que o diabetes é a quinta indicação de hospitalização no Brasil e está entre as dez maiores causas de mortalidade no país.¹6

O diabetes aumenta com a idade, portanto o envelhecimento populacional também favorece o aumento da prevalência desta doença. Em âmbito mundial, as estimativas projetam que, em 2030, o maior número de indivíduos com diabetes terá de 45 a 65 anos de idade.2

As complicações crônicas do DM afetam muitos sistemas orgânicos e são responsáveis pela maior parte da morbidade e da mortalidade associadas a essa doença. As complicações crônicas podem ser divididas em complicações vasculares e não-vasculares. As complicações vasculares do DM são subdivididas em microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, doença arterial periférica, doença vascular cerebral). As complicações não-vasculares incluem problemas como gastroparesia, infecções e alterações cutâneas. O risco das complicações crônicas aumenta em função da duração da hiperglicemia.2

O DM é a principal causa de novos casos de cegueira em adultos, de doença renal em estágio terminal, sendo responsável por 44% dos casos de hemodiálise, e de amputações não traumáticas de extremidades inferiores. O diabetes, em decorrência de suas inúmeras complicações, é uma importante causa de mortalidade e incapacidade precoce. Desta forma, a prevenção às doenças e as suas complicações são prioridades em Saúde Pública.2

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) proporcionou uma prova definitiva de que a redução da hiperglicemia crônica pode prevenir muitas complicações iniciais do DM tipo 1.7 Adicionalmente o Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), estudo de seguimento dos participantes do DCCT, demonstrou que a terapia insulínica intensiva também reduziu a morbidade e mortalidade relacionada à doença cardiovascular. 15 Outro estudo da mesma importância, o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) reafirmou esse resultado em pacientes DM tipo 2. 8 Os achados do DCCT e do UKPDS apóiam a idéia de que a hiperglicemia crônica desempenha um papel causal na patogenia das complicações microvasculares diabéticas. Esses estudos clássicos comprovam o valor do controle metabólico, enfatizam a importância do controle glicêmico intensivo em todas as formas de DM e o diagnóstico precoce bem como controle rígido da pressão arterial no DM tipo 2.7,8

2. OBJETIVO DO PROTOCOLO

Estabelecer critérios para a dispensação de análogo de insulina de longa ação disponibilizada pela Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Espírito Santo e monitoramento terapêutico.

3. CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO DM

A classificação atual proposta pela OMS e pela Associação Americana de Diabetes (ADA) classifica o diabetes em quatro subclasses gerais:13,14

1. Diabetes tipo 1

2. Diabetes tipo 2

3. Outros tipos específicos de diabetes associados a condições clínicas ou síndromes identificáveis

4. Diabetes Gestacional

As duas principais categorias de DM são designadas tipo 1 e tipo 2. O DM - tipo 1 representa o resultado de insuficiência completa ou quase total de insulina. O DM tipo 2 é um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por graus variáveis de resistência à insulina, menor secreção de insulina e maior produção de glicose. Outras etiologias do DM incluem defeitos genéticos específicos na secreção ou ação de insulina, anormalidades metabólicas que prejudicam a secreção de insulina, anormalidades mitocondriais e inúmeras condições que prejudicam a tolerância à glicose. A hiperglicemia que se instala durante a gestação configura o Diabetes Gestacional, que ocorre em 4% das gestações. A maioria das mulheres reverte para uma tolerância normal após o parto, porém ocorre um risco substancial (30 a 60%) de vir a desenvolver DM nas fases subseqüentes da vida.2,13,14

4. CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

O diagnóstico do DM deve ser sempre confirmado por novo teste glicêmico em diferentes dias, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica ou sintomas óbvios de diabetes. 13,14

Os valores de glicose plasmática em mg/dl, para o diagnóstico de DM e seus estágios pré-clínicos, estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1: Valores de Glicemia em MG/dL para diagnóstico de DM e seus estágios pré-clínicos

Fonte: Associação Americana de Diabetes (ADA), 2011.

*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8h.

**A glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o horário da última refeição.

***Os sintomas clássicos que podem fazer parte dos critérios diagnósticos são poliúria, polidipsia e perda de peso não explicado.

**** A1C: a hemoglobina glicada.

5. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID 10)

Continuação do Quadro 1

Continuação do Quadro 1

QUADRO 1: CIDs autorizados neste protocolo

Fonte: CID 10 (2010). 12

6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 3,4,5,6,9,10,11,19,20

São candidatos à inclusão neste protocolo os pacientes que preencherem todos os critérios abaixo ou somente o critério 1 associado ao 3:

1. Ter diabetes tipo 1 ou tipo 2 comprovados por exames laboratoriais em tratamento intensivo com insulinas convencionais e adesão às medidas dietéticas e atividade física. Os esquemas de tratamento intensivo com insulinas devem ser compatíveis com os que seguem na tabela a seguir:

R: insulina regular; N: insulina NPH; AUR: análogo de ação ultra-rápida

Fonte: Uptodate, 2011 (versão 19.1)

Nota: adaptado pela SESA.

1. Mau controle glicêmico nos últimos 12 meses, não relacionado com a presença de doenças intercorrentes ou com o uso de medicamentos que possam interferir no controle metabólico. Este controle glicêmico deve ser registrado por três exames de cada, realizados nesse período, caracterizado por:

- Hemoglobina glicosilada com mais de 2 pontos percentuais acima do limite superior normal do teste.

- Glicemia de jejum> 140mg/dl.

- Glicemia pós-prandial> 180mg/dl.

2. Hipoglicemias graves (< 50 mg/dl ou com necessidade da ajuda de terceiros), mínimo de 2 episódios nos últimos 6 meses, comprovados por exame laboratorial e/ou aferição de glicosímetro e/ou relatório de atendimento hospitalar, mesmo sem a demonstração do mau controle glicêmico pelo item 2, desde que não estejam relacionados à atividade física e/ou dieta inadequada e/ou doenças intercorrentes e/ou uso inadequado de medicamentos que possam interferir nos níveis glicêmicos.

3. Ter idade superior a 6 anos.17,18

OBS: aqueles incluídos neste protocolo serão obrigatoriamente reavaliados a cada 3 meses, com a apresentação de exames e laudos médicos com validade máxima de 3 meses.

7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 3,4,5,6,9,10,11,19,20

Serão excluídos deste protocolo os pacientes que apresentarem pelo menos um dos critérios abaixo:

1. Pacientes que não atenderem aos critérios de inclusão descritos.

2. Pacientes em uso de antidiabéticos orais, com exceção da metformina, nos quais a insulina seria utilizada como complementação.

3. Pacientes gestantes, em decorrência da inconsistência de estudos demonstrando a segurança do seu uso durante a gravidez.

8. CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO 3,4,5,6,9,10,11,19,20

A dispensação da insulina de longa ação será suspensa caso o indivíduo apresente pelo menos uma das condições abaixo:

1. Não seguir as recomendações médicas principalmente em relação à adesão às medidas dietéticas e atividade física, uso correto das insulinas e monitorização glicêmica.

2. Não comprovar redução de pelo menos 50% do valor da hemoglobina glicosilada excedente ao valor normal do método nos últimos 6 meses.

3. Não se observar redução de hipoglicemias graves.

OBS 1: Constituem exceções aos critérios 2 e 3 a presença de doenças intercorrentes ou o uso de medicamentos que possam interferir no controle metabólico, desde que comprovado. Nesses casos o período de reavaliação será estendido para 6 meses, livre das referidas intercorrências.

OBS 2: O médico assistente deverá ser notificado se o paciente cumprir pelo menos um dos critérios de suspensão da dispensação do análogo de longa ação. A suspensão será efetivada se o cumprimento de um ou mais desses critérios forem detectados em perícia médica após o período de sessenta dias contados a partir da data de entrega da notificação pelas unidades de farmácia cidadã ao paciente.

REFERÊNCIAS

1. BRASIL. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Cadernos de Atenção Básica, nº 16 (Série A. Normas e Manuais Técnicos) - Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p.

2. Fauci, A. S.; Braunwald, E.; Kasper, D. L.; Hauser. Harrison. Medicina Interna. 17. Ed. Rio de Janeiro. McGraw-Hill Interamericana do Brasil. 2008. Volume II. p. 2275-2305.

3. MCCULLOCH, David H.; NATHAN, David M.; MULDER, Jean E. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. Uptodate 2011, version 19.1.

4. MCCULLOCH, David H.; NATHAN, David M.; MULDER, Jean E. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. Uptodate 2011, version 19.1.

5. PLANK, Johannes; SIEBENHOFER, Andrea; BERGHOLD, Andrea; JEITLER, Klaus. Systematic Review and Meta-analysis of Short-Acting Insulin Analogues in Patients with Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2005, 165: 1337-1344.

6. HIRSCH, Irl B. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005; 352: 174-83.

7. THE DCCT RESEARCH GROUP: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993 329:683-689.

8. UNITED KINGDOM PROSPRECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS): Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes. The Lancet. 1998. 352 (9131): 854

9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamentos Oficiais da SBD 2006 - 2: Indicações de Análogos de Insulina de Ação Rápida e Prolongada e de Insulina Inalável no Tratamento do Diabetes Tipo 1 e Tipo 2 - Indicações e Recomendações para a Disponibilização pelos Serviços Públicos e Privados de Saúde. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/Posicionamentos_oficiais_02.pdf. Acesso em 19.04.2011.

10. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamentos oficiais da SBD 2009 - 3: Algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2. Disponível em: ht tp://www.diabetes.org.br/educacao/doc s/POSICIONAMENTO_OFICIAL_SBD_N03.pdf. Acesso em: 16 set. 2009.

11. SINGH, Sumeet R.; AHMAD, Fida; LAL, Avtar; YU, Changhua; BAI, Zemin; BENNET, Heather. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180 (4): 385-97.

12. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas à Saúde (CID 10). Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm. Acesso em: 01 out. 2010.

13. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care January 2009 vol. 32 no. Supplement 1 S62-S67.

14. Organização Mundial de Saúde. Disponível em: http://www.who.int/diabetes/publications/Definition%20and%20diagnosis%20ºf%20diabetes_new.pdf. Acesso em: 16 set. 2009

15. NATHAN, D.M et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353: 2643-2653, 2005.

16. DATASUS. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2008/c12.def. Acesso em: 16 set. 2009.

17. LANTUS {indicações} Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulário eletrônico, 20 11. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/BularioEletronico/. Acesso em: 16 set. 2009.

18. LEVEMIR {indicações} Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulário eletrônico, 20 11. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/BularioEletronico/. Acesso em: 25 abr. 2011

19. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Insulina Glargina e Insulina Detemir no Controle do Diabetes Mellitus tipo 1. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Brasília, Ano V, nº 13, p. 1-15, dez 2010.

20. Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010 Jul;14 (36):1-248.

Art. 1º Fica autorizada a dispensação do análogo de insulina de longa ação em conformidade com os critérios e situações definidos no Protocolo, SOMENTE após a reavaliação clínica pelos médicos peritos especialistas designados pela SESA.

Art. 2º A dispensação do análogo de insulina de longa ação na rede de Farmácias de Medicamentos do Componente Especializado desta Secretaria deverá obedecer às disposições constantes no parágrafo a seguir.

Parágrafo único. Para a dispensação desse medicamento deverão ser adotados os seguintes procedimentos:

I - Abertura do processo mediante apresentação dos seguintes documentos: formulário para solicitação de medicamento excepcional - LME; receita médica em duas vias contendo o nome da substância ativa, dosagem prescrita e forma correta de usar; relatório legível de médico endocrinologista, informando o tempo de duração da doença, medicamentos usados e respostas aos mesmos, observando o item 1 dos critérios de inclusão; cópia dos exames conforme critérios de inclusão (item 2) do Protocolo; cópia do RG, CPF, cartão nacional de saúde - SUS e comprovante de residência.

II - Por não seguir o Protocolo do Ministério da Saúde, não deverão ser geradas APACs para esses procedimentos, que serão financiados integralmente com recursos do tesouro estadual.

III - A prescrição inicial deste medicamento deverá ser feita por médico endocrinologista, assim como o controle trimestral, por meio da apresentação da prescrição médica em duas vias.

IV - Após abertura de processo os pacientes serão avaliados pelos peritos, em local a ser definido pela SESA, sendo a solicitação do análogo de insulina de longa ação avaliada com base neste Protocolo.

V - Em casos de deferimento a Secretaria garantirá o fornecimento desse medicamento, a ser dispensado aos pacientes nas Farmácias de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado.

Art. 3º Os prescritores devem adotar as medidas necessárias para o adequado monitoramento da eficácia e segurança da terapêutica com o uso do análogo de insulina de longa ação.

Art. 4º Na abertura de processo, o paciente deverá ser orientado que o fornecimento dos insumos complementares (tiras reagentes de medida de glicemia capilar, lancetas para punção digital e seringa para aplicação de insulina), de acordo com a Portaria GM nº 4.217/2010, é de responsabilidade dos municípios.