Notas:

1) Revogada pela Instrução Normativa DC/INSS nº 98, de 05.12.2003, DOU 10.12.2003.

2) Assim dispunha a Instrução Normativa revogada:

"FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991; Decreto nº 2.172, de 05 de março de 1997.

O Diretor do Seguro Social, do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, no uso das atribuições que lhe confere o Artigo 175, inciso III e Artigo 182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela Portaria MPS nº 458, de 24 de setembro de 1992,

Considerando a publicação do Edital nº INSS/DSS/01 de 09.07.1997, no DOU nº 131, de 11 de julho de 1997, seção 3, e os estudos coordenados pela Divisão de Perícia Médica, da Coordenação Geral de Serviços Previdenciários, desta Diretoria, resolve:

1 - Aprovar a Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT, constituída do volume anexo, que possui duas seções:

a) SEÇÃO I - Atualização Clínica dos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT.

a.a) Bibliografia.

b) SEÇÃO II - Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa.

2 - Esta Ordem de Serviço entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

RAMON EDUARDO BARROS BARRETO

COORDENAÇÃO GERAL DE SERVIÇOS PREVIDENCIÁRIOS
DIVISÃO DE PERÍCIA MÉDICA

Anexo
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT

Norma Técnica de Avaliação de Incapacidade
Para Fins de Benefícios Previdenciários

Apresentação

A presente atualização da Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do médico perito ao atual nível de conhecimento desta nosologia.

A evolução da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva, dos meios diagnósticos, bem como a nova realidade social, motivaram, sobremaneira, esta atualização, tornando-a mais completa e eficaz.

Este estudo resultou de iniciativa da Divisão de Perícias Médicas do INSS, que buscou parceria com profissionais de diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar todos os aspectos técnicos relevantes sobre o assunto, no período compreendido entre junho de 1996 e novembro de 1997, com a efetiva participação de representantes da Perícia Médica, Reabilitação Profissional do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS; Delegacia Regional do Trabalho em São Paulo - DRT/SP - MTb e Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - Fundacentro/MTb; Centro de Referência de Saúde do Trabalhador; Confederação Nacional das Indústrias - CNI; Central Única dos Trabalhadores - CUT; e Universidade de Campinas - Unicamp.

Constituímos, assim, um trabalho que certamente expressa um esforço coletivo na busca de soluções justas e técnicas.

A metodologia utilizada teve como princípios fundamentais o trabalho em equipe e o interesse em transformar esta Norma num instrumento facilitador, que dê respostas seguras às questões médico-periciais.

Ressaltamos que a proposta, resultante do trabalho elaborado em parceria, foi submetida à apreciação da Comissão Tripartite Paritária Permanente - CTPP, em maio de 1997, para análise e sugestões.

Dessa concepção surgiram dois momentos que passaram a constituir os módulos do presente trabalho: Atualização Clínica da Doença Enfocada - Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Seção I) e Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa em Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Seção II).

A Seção I resultou de um trabalho participativo entre vários segmentos da sociedade reunidos em São Paulo por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro Social, quando discutiram os vários aspectos do problema, produzindo subsídios de alto valor técnico que resultaram em atualização de cada patologia com vistas à reciclagem e ao aperfeiçoamento clínico, com eminente caráter pedagógico.

A Seção II constitui-se da Norma Técnica de Avaliação de Incapacidade propriamente dita, ou seja, refere-se aos procedimentos, metodologia e atribuições para fins de avaliação pericial e concessão de benefícios previdenciários por incapacidade, o que compreende as repercussões da doença na capacidade laborativa.

Queremos ressaltar também que esta ação tem caráter dinâmico, deixando aberta a possibilidade de futuras revisões, uma vez que novos fatos e dados podem motivá-la.

Seção I
Atualização Clínica dos Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho - DORT

1. Introdução

Os Distúrbios do Sistema Osteomuscular Relacionados ao Trabalho têm-se constituído em grande problema da saúde pública em muitos dos países industrializados.

A terminologia "Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho" tem sido preferida por alguns autores a outras, tais como Lesões por Traumas Cumulativos - LTC, Lesões por Esforços Repetitivos - LER, Doença Cervicobraquial Ocupacional - DCO e Síndrome de Sobrecarga Ocupacional - SSO, por evitar que na própria denominação já se apontem causas definidas (como por exemplo "cumulativo" nas LTC e "repetitivo" nas LER) e os efeitos (como, por exemplo, "lesões" nas LTC e LER).

Apesar da adoção de nova terminologia - DORT - para fins de atualização desta norma, o uso do termo LER nesta seção justifica-se, para se manter a referência bibliográfica.

As LER representam um grupo heterogêneo de quadros clínicos, alguns deles bem definidos como tenossinovite, sinovite ou epicondilite e outros mais difusos.

O estigma criado em torno da LER contribui para que o paciente tenha receio em recorrer à assistência médica, a não ser quando já se encontra com dificuldade de manter o ritmo de trabalho. Somado a esta situação, o paciente enfrenta o afastamento do trabalho, o que significa geralmente perda econômica e afastamento do círculo que lhe é habitual e no qual tem um papel definido socialmente.

Encontrar um tratamento que seja adequado é mais um dos desafios que acaba enfrentando. Infelizmente, a grande maioria da rede de tratamento, pública ou privada, ainda está despreparada para receber esse paciente. O mercado, que obedece à lei da quantidade e não da qualidade, geralmente oferece profissionais não-qualificados, sem informações sobre a fisiopatologia da LER, usando aparelhagem ineficaz e sem visão e prática interdisciplinares, necessárias no caso. No Brasil há uma epidemia de queixas de LER. Estatísticas dos serviços de saúde públicos e privados, e em especial os de saúde do trabalhador, mostram que em todo o País as LER ocupam posição de destaque entre a demanda. Este fato e a incapacidade para o trabalho por tempo prolongado exigem da parte dos profissionais de segurança, saúde, ergonomia e produção, sindicatos e empresas seriedade na abordagem dos diversos aspectos envolvidos, tanto na ocorrência e agravamento do quadro, como na possibilidade de diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação adequados.

2. Conceito

Entendemos Lesões por Esforços Repetitivos - LER como uma "síndrome clínica", caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho.

O termo LER é genérico, e o médico deve sempre procurar determinar o diagnóstico específico. Como se refere a diversas patologias distintas, torna-se difícil estabelecer o tempo necessário para uma lesão persistente passar a ser considerada como crônica. Além disso, até a mesma patologia pode se instalar e evoluir de forma diferente, dependendo dos fatores etiológicos.

Com todas essas limitações, o que se pode dizer é que as Lesões causadas por Esforços Repetitivos são patologias, manifestações ou síndromes patológicas que se instalam insidiosamente em determinados segmentos do corpo, em conseqüência de trabalho realizado de forma inadequada. Assim, o nexo é parte indissociável do diagnóstico que se fundamenta numa boa anamnese ocupacional e em relatórios de profissionais que conhecem a situação de trabalho, permitindo a correlação do quadro clínico com a atividade ocupacional efetivamente desempenhada pelo trabalhador, donde a proposta da nova terminologia Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT.

3. Aspectos Epidemiológicos

Com o advento da Revolução Industrial, quadros clínicos decorrentes de sobrecarga estática e dinâmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto, apenas a partir da segunda metade do século, esses quadros osteomusculares adquiriram expressão em número e relevância social, com a racionalização e inovação técnica na indústria, atingindo particularmente perfuradores de cartão. Esses autores explicam a disseminação da prevalência das LER pelo aumento da carga do trabalho contínuo resultante do uso inadequado de sistemas de esteiras; aumento do trabalho manual que requer movimento dos dedos, bem como movimentos repetitivos dos membros superiores; inadequação dos mobiliários; controle estrito do trabalho pela gerência; e diminuição de pausas e tempo livre.

Entre outros países que viveram epidemias de LER, estão a Inglaterra, os países escandinavos, os Estados Unidos e a Austrália.

A ocorrência das LER em grande número de pessoas em diferentes países provocou uma mudança no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é mais desgastante que o trabalho leve, envolvendo esforço mental, com sobrecarga dos membros superiores e relativo gasto de energia.

Há que se lembrar de que, ao contrário de previsões feitas na década de 80, a incidência de LER vem aumentando nos países industrializados, nos quais as características da organização do trabalho de forma geral privilegiam o paradigma da alta produtividade e qualidade do produto em detrimento da preservação do trabalhador, devido à inflexibilidade e alta intensidade de ritmo, grande quantidade e alta velocidade de movimentos repetitivos, falta de autocontrole sobre o modo e ritmo de trabalho, mobiliário e equipamentos ergonomicamente inadequados.

As Lesões por Esforços Repetitivos no Brasil foram primeiramente descritas como tenossinovite ocupacional. Foram apresentados, no XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho - 1973, casos de tenossinovite ocupacional em lavadeiras, limpadoras, engomadeiras, recomendando que fossem observadas pausas de trabalho daqueles que operam intensamente com as mãos.

A partir de 1985, surgem publicações e debates sobre a associação entre tenossinovite e o trabalho de digitação que resultaram na publicação da Portaria nº 4.062, em 06 de agosto de 1987, pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, reconhecendo a tenossinovite como doença do trabalho. Nesta época, as Comunicações de Acidentes do Trabalho - CATs de tenossinovite registradas no INSS concentravam-se na função de digitadores.

Posteriormente, observou-se no Brasil o surgimento de casos em diferentes ocupações exercendo atividade de risco. Por exemplo, em 1991 o Núcleo de Saúde do Trabalhador INSS/SUS/MG registrou casos de Lesões por Esforços Repetitivos nas seguintes funções: digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de máquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilógrafo, pedreiro, secretário, técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operadores de caixa, recepcionistas, faxineiro, ajudante de laboratório, viradeiro e vulcanizador.

4. Fatores de Risco

O desenvolvimento das Lesões por Esforços Repetitivos é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. A expressão "fator de risco" designa, de maneira geral, os fatores do trabalho relacionados com as LER. Os fatores foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos.

Os fatores de risco não são independentes. Na prática há a interação destes fatores nos locais de trabalho. Na identificação dos fatores de risco, deve-se integrar as diversas informações. Sobre o plano conceitual, "os mecanismos de lesão dos casos de LER são considerados um acúmulo de influências que ultrapassam a capacidade de adaptação de um tecido, mesmo se o funcionamento fisiológico deste é mantido parcialmente".

Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes dentre outros:

a) a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;

c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas ou a estrutura de horários);

d) o tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco das LER podem ser elencados como:

a) o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão

A dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares.

b) o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos

A pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c) as posturas inadequadas

Em relação à postura existem três mecanismos que podem causar as LER:

c.1) os limites da amplitude articular;

c.2) a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos;

c.3) as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos;

d) a carga osteomuscular

A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecânica decorrente:

d.1) de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps);

d.2) de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo);

d.3) de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha);

d.4) e de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo).

Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho;

e) a carga estática

A carga estática está presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero ("esforço estático"). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;

f) a invariabilidade da tarefa

A invariabilidade da tarefa implica monotonia fisiológica e/ou psicológica.

g) as exigências cognitivas

As exigências cognitivas podem ter um papel no surgimento das LER, seja causando um aumento de tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse;

h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho

Os fatores psicossociais do trabalho são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características fisicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.

5. Anamnese Ocupacional

Para a caracterização de um quadro clínico como LER, é necessário definir o nexo por meio de: anamnese ocupacional, exame clínico, relatórios do médico responsável pela assistência ao paciente, do coordenador do PCMSO e, eventualmente, vistoria no posto de trabalho.

Uma boa anamnese ocupacional deve incluir informações sobre:

a) Ambiente e trabalho: percepção do segurado quanto à temperatura, ruído, poeiras, iluminamento.

b) Equipamentos: qualidade dos equipamentos e ferramentas, manutenção dos mesmos, necessidade da emprego de força decorrente de equipamento impróprio, desvios posturais impostos pelo equipamento, necessidade de repetição da tarefa por falha do equipamento.

c) Mobiliário: qualidade e manutenção, freqüência de reposição, adaptação dos postos de trabalho à introdução de novos processos, desvios posturais impostos pelo mobiliário.

d) Organização do trabalho: ritmo, pausas, hierarquia, horas-extras, estímulo à produção, rotatividade de mão-de-obra, composição de mão-de-obra quanto a sexo e idade, relacionamento interpessoal.

QUADRO I

Relação Exemplificativa Entre o Trabalho e Algumas Patologias

LESÕES      CAUSAS         EXEMPLOS         ALGUNS
         OCUPACIONAIS                  DIAGNÓSTICOS
                              DIFERENCIAIS

Bursite do cotovelo      Compressão do cotovelo      Apoiar o cotovelo em   Gota, traumatismos e
(olecraniana)      contra superfícies duras      mesas         artrite reumatóide

Contratura de fáscia   Compressão palmar      Operar compressores   Heredo-familiar
palmar         associada a vibração      pneumáticos      (Contratura de
                              Dupuytren)

Dedo em Gatilho      Compressão palmar      Apertar alicates e tesouras   Diabetes, artrite
         associada a realização de               reumatóide, mixedema,
         força                      amiliodose e tuberculose
                              pulmonar.

Epicondilites do       Movimentos com esforços   Apertar parafusos, jogar      Doenças reumáticas e
Cotovelo         estáticos e preensão      tênis, desencapar fios,   metabólicas, hanseníase,
         prolongada de objetos,      tricotar, operar motoserra   neuropatias periféricas,
         principalmente com o               traumas e forma T de
         punho estabilizado com               hanseníase.
         flexão dorsal e nas
         pronossupinações com
         utilização de força.

Síndrome do Canal      Flexão extrema do      Apoiar cotovelo em mesa      Epicondilite medial,
Cubital         cotovelo com ombro               seqüela de fratura,
         abduzido. Vibrações.               bursite olecraniana
                              forma T de Hanseníase

Síndrome do Canal de   Compressão da borda      Carimbar         Cistos sinoviais, tumores
Guyon         ulnar do punho                  do nervo ulnar,
                              tromboses da artéria
                              ulnar, trauma, artrite
                              reumatóide e etc
Síndrome do      Compressão sobre o      Fazer trabalho manual   Cérvico-braquialgia,
Desfiladeiro Torácico   ombro, flexão lateral do      sobre veículos, trocar   síndrome da costela
         pescoço, elevação do      lâmpadas, pintar paredes,   cervical, síndrome da
         braço.            lavar vidraças, apoiar   primeira costela,
                     telefones entre o ombro e   metabólicas, Artrite
                     a cabeça         Reumatóide e Rotura do
                              Supra-espinhoso

Síndrome do Interósseo   Compressão da metade      Carregar objetos pesados
Anterior         distal do antebraço.      apoiados no antebraço

Síndrome do Pronador   Esforço manual do      Carregar pesos, praticar      Síndrome do túnel do
Redondo         antebraço em pronação.      musculação, apertar   carpo
         parafusos.

Síndrome do Túnel do   Movimentos repetitivos de      Digitar, fazer montagens   Menopausas, tendinite
Carpo         flexão, mas também      industriais, empacotar   da gravidez
         extensão com o punho,               (particularmente se
         principalmente se                  bilateral), artrite
         acompanhados por                  reumatóide, amiloidose,
         realização de força.                  diabetes, lipomas,
                              neurofibromas,
                              insuficiência renal,
                              obesidade, lupus
                              eritematoso,
                              condrocalcinose do
                              punho, trauma

Tendinite da Porção      Manutenção do antebraço      Carregar pesos      Artropatias metabólicas
Longa do Bíceps      supinado e fletido sobre o               e endócrinas, artrites,
         braço ou do membro               osteofitose da goteira
         superior em abdução.               bicipital, artrose
                              acromio-clavicular e
                              radiculopatias (C5-C6)

Tendinite do      Elevação com abdução      Carregar pesos sobre o   Bursite, traumatismo,
Supra-Espinhoso      dos ombros associada a      ombro, jogar vôlei ou   artropatias diversas,
         elevação de força.      peteca            doenças metabólicas

Tenossinovite de      Estabilização do polegar      Torcer roupas, apertar   Doenças reumáticas,
DeQuervain      em pinça seguida de      botão com o polegar   tendinite da gravidez
         rotação ou desvio ulnar do               (particularmente
         carpo, principalmente se               bilateral), estilóidite do
         acompanhado de                  rádio
         realização de força

Tenossinovite dos      Fixação antigravitacional      Digitar, operar mouse   Artrite Reumatóide,
extensores dos dedos   do punho.                     Gonocócica,
         Movimentos repetitivos de               Osteoartrose e Distrofia
         flexão e extensão dos dedos               Simpático Reflexa
                              (Síndrome Ombro-Mão)
Obs.: Considerar a relevância quantitativa das causas na avaliação de cada caso.
A presença de um ou mais dos fatores listados na coluna "Outras Causas e Diagnóstico Diferencial" não impede, a priori, o estabelecimento de nexo.

6. Diagnóstico

O diagnóstico da lesão ou doença subjacente às Lesões por Esforços Repetitivos deve ser individualizado a cada uma delas. Em geral é eminentemente clínico e muitas vezes difícil. São minoria os casos em que os exames complementares apóiam o diagnóstico clínico. A eventual constatação de fator individual predisponente, como, por exemplo, a presença de costela cervical em um caso de síndrome do desfiladeiro torácico não invalida sua caracterização como LER, desde que o nexo esteja bem estabelecido (trabalho com elevação de membros superiores, por exemplo), identificando, portanto, um caso de síndrome do desfiladeiro torácico ocupacional.

Um dos elementos mais freqüentes para sua caracterização é a dor. Esta em geral é insidiosa, de início remoto, sem data precisa de instalação. Algumas vezes o paciente relata que teve início após certo período de sobrecarga. Sua localização varia dependendo da estrutura comprometida, sendo, por vezes, pouco definida, sugerindo distúrbio neurológico central. Quando precisa, traduzindo comprometimento de um músculo, tendão ou nervo específico, a dor pode ser reproduzida por manobras no exame físico. A duração da dor tende a ser mais breve no início, surgindo ao fim do expediente e aliviando com o repouso noturno; com o tempo passa a ser mais duradoura, até tornar-se contínua nos casos graves.

A ocorrência de parestesias (dormências) traduz a existência de compressão nervosa e pode indicar a necessidade de eletroneuromiografia para diagnóstico diferencial. A eletroneuromiografia traduz impulsos elétricos em ventres musculares, não sendo exame complementar (no caso das DORTs) que possa concluir, esclarecer ou indicar topografia do caso. Tem alto custo, é evasiva e sem resposta conclusiva adequada para o diagnóstico de DORT. O conhecimento anatômico das estruturas do pescoço e membros superiores permite identificar, via de regra com grande precisão, o local exato da compressão apenas com o exame clínico. É importante lembrar que nem sempre a compressão nervosa manifesta-se apenas com sintomas distais à compressão.

O exame físico comparativo dos membros superiores deve levar em conta as diferenças por dominância. Deve ser mais apurado e com parâmetros objetivos para dar suporte ao diagnóstico, como por exemplo: pesquisa de sensibilidade, goniometria e pesquisa de força muscular (se possível, por dinamômetro). Pode evidenciar entumescimento de estruturas e hipertonias musculares; a hipertrofia muscular sem hipertonia geralmente não tem importância clínica. Podem-se palpar nodulações de tendões, diferenças de temperatura e umidade por distrofia simpático-reflexa, etc.

As posturas antálgicas e o receio demonstrado pelo paciente mesmo durante o aperto de mãos devem ser valorizados. Sinais flogísticos francos ocorrem principalmente nas tenossinovites agudas. Muitas vezes o paciente relata sensação de edema, chegando mesmo a afirmar vigorosamente que o apresenta, sem que o médico seja capaz de vê-lo.

Os quadros clínicos podem ser de etiologia compressiva, inflamatória ou desconhecida, e neste caso provavelmente são causadas por distúrbio neurológico de percepção da dor.

Uma das hipóteses que talvez explique o comportamento evolutivo arrastado e a freqüente distribuição vaga dos sintomas das LER é a teoria neurogênica de Quintner e Elvery (1991). Eles sustentam que, em decorrência do excesso de estímulos, os tecidos nervosos dos membros superiores tornam-se irritáveis, como o limiar de excitabilidade tão baixo, que enviam sinais mesmos na ausência de estímulos.

Cohen e cols. (1992), um ano depois, deslocaram o fenômeno básico do membro para o corno posterior da medula, que hiperestimulado, mantém a sensação dolorosa, ampliando-a patologicamente, mesmo que o estímulo original seja tátil ou proprioceptivo. Esta hipótese, que tem sido aceita por publicações mais recentes , explicaria melhor também os sintomas motores, a disautonomia simpática e a projeção da dor para o membro contralateral.

Segundo trabalho recente da Universidade de Illinois, em cerca da metade dos casos de LER, os sintomas iniciais foram dor regional nos membros superiores e/ou pescoço, área dos trapézios e região cervical, propagando-se para outras regiões do corpo, incluindo a região lombar e os membros inferiores, após períodos de vários meses. Ainda segundo o autor, cerca de 25% têm história prévia de dor músculo-esquelética crônica, principalmente no pescoço e braços.

Além de fatores amplificadores da dor, como ansiedade, estresse e depressão, fatores neuro-umorais como aumento da substância P, diminuição da serotonina e da noradrenalina e disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem estar presentes.

6.1. Neuropatias compressivas

Das estruturas do membro superior, os nervos são as mais delicadas, e muitas vezes trafegam por áreas estreitas, tornando-se passíveis de compressões. Nas neuropatias são as parestesias e não a dor o elemento mais importante.

Síndrome do desfiladeiro torácico: É a compressão do feixe vásculo-nervoso num estreito triângulo formado pelos músculos escaleno anterior e médio e a primeira costela.

Na síndrome do desfiladeiro torácico o quadro clínico superpõe características de compressão ulnar com outras de síndrome do túnel do carpo.

Dor difusa e vaga no membro superior associada à parestesia na borda ulnar pode ser uma forma de síndrome do desfiladeiro torácico. Nestes casos, a eletroneuromiografia (ENMG) será normal. Devem-se pesquisar os potenciais evocados bilateralmente e compará-los.

Ocupacionalmente ocorre em trabalhadores que mantêm os braços elevados por períodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto, como, por exemplo, o uso prolongado e diário do telefone apoiado entre a orelha e o ombro.

Síndrome do supinador: O músculo supinador hipertrofiado comprime o nervo interósseo posterior que passa dentro dele. A síndrome do supinador, que deve ser distinguida da epicondilite lateral, é a compressão do ramo motor do nervo radial no cotovelo.

É causada por movimentos repetitivos de pronossupinação, como apertar parafusos e prática de musculação.

Síndrome do pronador redondo: Compressão do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo, entre os dois ramos musculares do pronador redondo.

Diferentemente da compressão do nervo mediano no punho, na síndrome do pronador redondo. Além da área distal dos dedos, a região tenar também tem alterações de sensibilidade.

Ocorre em tarefas que exigem pronossupinação vigorosa do antebraço.

Síndrome do interósseo anterior: É a compressão do nervo na borda de origem dos músculos flexores superficiais dos dedos.

A síndrome do interósseo anterior (ramos exclusivamente motor do nervo mediano), que é mais comum que a síndrome do pronador, acomete aqueles que carregam objetos pesados. A manobra que demonstra o diagnóstico é a flexão do terceiro dedo contra resistência (específico do nervo flexor superficial dos dedos) que produz dor no cotovelo. Há também déficit motor.

Síndrome do túnel do carpo: É a compressão do nervo mediano no nível do punho. Decorre da desproporção continente/conteúdo no túnel do carpo. Ocorre nas tarefas manuais repetitivas, principalmente se houver força ou desvio do carpo, quando os tendões hipertrofiados ou edemaciados comprimem o nervo mediano.

A eletroneuromiografia (ENMG), quando solicitada, deve ser feita em posições de hiperflexão/extensão, pois, quando realizada na posição anatômica, pode deixar de identificar esta patologia.

É importante saber que a Síndrome do Túnel do Carpo - STC, principalmente quando bilateral, é comum nas grávidas e em situações não-ocupacionais.

Lesão do nervo mediano na base da mão: É a conseqüência da compressão extrínseca do nervo, como por exemplo causada pelo uso de ferramentas como chave-de-fenda de cabo curto; vibração e uso da base da mão, como por exemplo com o uso de martelo para grampear, carimbar, etc.

Síndrome do canal cubital: É a compressão do nervo ulnar ao nível do túnel cubital. Quando o cotovelo é progressivamente fletido e o ombro abduzido, há um aumento da pressão intraneural estimulando os flexores que estreitam o túnel em aproximadamente 55%, achatando e alongando o nervo cubital em quase 5mm.

Traumas agudos, processos degenerativos e infecciosos, anomalias musculares, tumores de partes moles, seqüelas de fraturas, esforços de preensão e flexão, ferramentas inadequadas e vibrações são as causas predisponentes mais comuns. Mais uma vez, o diagnóstico é essencialmente clínico.

Síndrome do canal de Guyon: É a compressão do nervo ulnar ao nível do chamado canal de Guyon no punho, causando distúrbio de sensibilidade no quarto e quinto dedos, bem como distúrbios motores na face palmar. Esta síndrome é cinco vezes menos freqüente do que o comprometimento do nervo ulnar no canal cubital.

A utilização excessiva da borda ulnar do punho, traumas, fraturas de ossos do carpo e do metacarpo, variações anatômicas, tumores de partes moles, comprometimento da artéria ulnar e cistos sinoviais são os elementos predisponentes mais comuns. Aparece com muita freqüência nos carimbadores, escrivães e aramistas.

Síndrome do interósseo posterior: É o comprometimento do ramo profundo do nervo radial, após sua bifurcação na extremidade proximal do antebraço, causadas por seqüelas de fraturas ou luxação do cotovelo, processos inflamatórios, tumores de partes moles, variações anatômicas e iatrogênicas, além de intoxicação por metais pesados, herpes zoster, sarcoidose e hanseníase.

Podem estar presentes queixa de dor vaga no dorso do antebraço e diminuição da força muscular. É de evolução lenta, podendo levar meses para se instalar e não há alteração sensitiva associada. Caso se faça presente, deverá ser questionada compressão mais alta do nervo radial.

6.2. Tendinites e tenossinovites

São as doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões, em decorrência das exigências do trabalho. Muitas delas são traumáticas, agudas, e, neste casos, ocorrem acidentes típicos (ou acidentes tipo e/ou de trajeto) se forem relacionadas com o trabalho.

Estudos do NUSAT, confirmando outros autores, sugerem que essas formas de LER predominam e são mais precoces nas atividades de grande repetitividade aliadas à exigência de força.

Doença de De Quervain: É a inflamação da bainha comum dos tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar no ponto onde eles passam juntos por uma única polia: o sulco ósseo do processo estilóide do rádio. Foi originalmente descrita em lavadeiras, mas incide em todas as atividades em que haja fixação do polegar acompanhada de força, quer de torção, quer de desvio ulnar do carpo.

Dedo em gatilho: A inflamação dos tendões flexores dos dedos pode produzir espessamentos e nódulos que dificultam o deslizamento dos mesmos em suas bainhas. Ao vencer abruptamente a resistência ao movimento de extensão, o dedo "salta", caracterizando o diagnóstico. Incide nas atividades em que há associação de força com compressão palmar por instrumentos como alicates, tesouras e gatilhos de bombas de gasolina.

Epicondilite lateral: Também conhecida como cotovelo de tenista (tennis elbow), é a inflamação da inserção dos músculos responsáveis pela extensão e supinação do antebraço. A doença é desencadeada pelos movimentos de extensão, como no "back-hand" do tênis, e pronossupinação, como ao apertar parafusos.

Epitrocleíte (epicondilite medial): É a inflamação dos músculos flexores do carpo na borda medial do cotovelo. É menos freqüente que a epicondilite lateral. Pode ocorrer, por exemplo, em descascadores de fios elétricos, e está associada à flexão do punho.

Tendinite biceptal: É a inflamação da bainha sinovial do tendão da porção longa do bíceps, no ponto em que ela muda de direção: no sulco biceptal. Ocorre mais freqüentemente associada a outras lesões da bainha rotatória do ombro. Ocupacionalmente ocorre nas atividades em que o braço é mantido em elevação por longos períodos.

Tendinite do supra-espinhoso: Também conhecida como síndrome do impacto, é ocasionada pela compressão das fibras do supra-espinhoso pelo acrômio ao realizar a abdução do braço acima de 45º. Muito freqüentemente é acompanhada de bursite subacromial, em decorrência do extravasamento de exsudato para o interior da bursa. São incidentes em adultos e podem não ser ocupacionais. O sedentarismo e a falta de estrutura muscular são fatores predisponentes.

Tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo: São muito comuns em digitadores e operadores de mouse. Decorrem mais da contração estática desses músculos, para fim antigravitacional sobre o carpo e dedos, que da contração dinâmica para o movimento dos dedos.

Tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo: Acometem os tendões da face ventral do antebraço e punho em decorrência de movimentos repetitivos de flexão dos dedos e da mão.

Tendinite distal do bíceps: Decorre de atividades que exigem movimentos de flexão do antebraço supinado sobre o braço.

Tenossinovite do braquiorradial: Decorre de atividades que exigem movimentos de flexão do antebraço pronado sobre o braço.

6.3. Outros

Cistos sinoviais: São tumefações esféricas, geralmente únicas, macias, habitualmente indolores e flutuantes que ocorrem por degeneração mixóide do tecido sinovial periarticular ou peritendíneo. São comuns na face extensora do carpo, podendo ter o seu aparecimento favorecido por trabalhos manuais que exijam força. Nem sempre são ocupacionais e/ou incapacitantes.

Distrofia simpático-reflexa: A distrofia simpático-reflexa tem como uma de suas características a dor de caráter difuso e em queimação. Pode ocorrer em diversas situações não-ocupacionais em que o ombro seja mantido em repouso prolongado, como após acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, queimaduras, etc. O ombro congelado é uma forma de distrofia simpático-reflexa localizada no ombro.

Síndrome miofascial e fibromialgia: em face à natureza polêmica da matéria, o presente tópico tem como objetivo apresentar as patologias envolvidas, recomendando-se buscar maiores informações em publicações especializadas, enquanto não se dissipam as dúvidas entre as várias correntes existentes.

Fibromialgia, fibrosite, reumatismo psicogênico, síndrome da fadiga crônica muito possivelmente representam formas diferentes de expressão clínica, dentro do espectro de uma síndrome, a fibromialgia.

A fibromialgia é a doença reumatológica mais freqüente. Ocorre em nove mulheres para cada homem, principalmente entre os 30 e 50 anos.

Na fibromialgia há vários trigger points, que entretanto não provocam dor referida com tanta precisão quanto na síndrome miofascial. Caracteriza-se pela presença de pontos dolorosos específicos ou difusos; distúrbios do sono com fadiga e rigidez matinais; relação com mudanças do tempo e situações angustiantes; tendência à cronicidade. Atinge indivíduos de personalidade perfeccionista e deprimidos, em quem o sistema músculo-esquelético seria o "órgão de choque".

A síndrome da fadiga crônica caracteriza-se por fadiga intensa, associada a sintomas que sugerem processo infeccioso subjacente, como febrícula, odinofagia, mialgia, cefaléia, artralgias e dor à palpação de linfonodos axilares ou cervicais. As fibromialgias são predominantes em certos pacientes de LER, como os telefonistas. Nestes profissionais predominam as dores difusas, sem lesões específicas demonstráveis.

O mecanismo fisiopatológico primário para a síndrome da fibromialgia envolve mecanismos centrais de distúrbios do sono, aumento dos níveis da substância P, diminuição das taxas de serotonina, bem como perturbação do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. Assim, a dor pode ser causada por mecanismos de dor central aberrantes sem qualquer anormalidade em tecidos periféricos, embora fatores ou efeitos periféricos, tais como trauma ou falta de condicionamento físico, possam posteriormente ampliar a dor em tais casos.

Moreira e Carvalho observaram algumas alterações comuns em 46 pacientes portadores de fibromialgia do ambulatório de reumatologia da UFMG:

- preocupação excessiva;

- perfeccionismo e exigência;

- grande eficiência em suas atividades;

- incapacidade de dizer não;

- sentimento de extrema lealdade;

- baixa auto-estima;

- sentimentos exagerados de culpa.

Em portadores de síndrome miofascial há uma produção significativamente aumentada de noradrenalina, comparada com controles normais.

Outros estudos demonstram baixa concentração de serotonina sérica em fibromiálgicos, quando comparados a controles. Há evidências de que a noradrenalina e a serotonina exerçam funções sinérgicas na modulação da interpretação de um estímulo sensorial doloroso. O aumento da noradrenalina poderia representar uma ação compensadora em pacientes com baixos níveis de serotonina. A serotonina é um neurotransmissor que tem papel regulador do sono profundo (restaurador - fase IV) e na interpretação do estímulo sensorial doloroso. Na deficiência da serotonina, o resultado clínico é uma hiperalgia.

Há também alterações comportamentais, da imunidade humoral e celular e aumento de níveis de glicocorticóirdes circulantes. Pode-se concluir que a fibromialgia é uma doença complexa que pode ter ou não um componente ocupacional importante. Cabe ao médico avaliar a existência do componente ocupacional. (*)

Cãimbra do escrivão: é uma doença neurológica, do grupo das distonias, que se manifesta com fortes contrações dos dedos e mãos que escrevem, obrigando a interrupção da atividade. Não é doença ocupacional, visto que a escrita em excesso não pode ser considerada causa da doença nem fator de seu agravamento.

Contratura fibrosa do fáscia palmar: é caracterizada pelo espessamento, com contratura fáscia palmar. Alguns autores usam como sinonímia contratura de Dupuytren que tem caráter heredofamiliar e bilateral.

7. Tratamento

Sempre que possível, a identificação das estruturas anatômicas acometidas por ocasião do diagnóstico é importante no planejamento da conduta. Um dos principais determinantes do tratamento inadequado das LER deve-se à falha no diagnóstico das reais etiologias do quadro clínico, da avaliação da incapacidade e dos fatores que agravam o quadro doloroso.

A maioria dos casos teria bom prognóstico, caso o diagnóstico fosse realizado precocemente, o tratamento iniciado de imediato e houvesse modificação do posto de trabalho/atividade e/ou função desde as fases iniciais da doença, evitando-se a cronificação.

Durante o tratamento devem ser realizadas avaliações periódicas para eventual reorientação da conduta terapêutica.

É indispensável estabelecer-se, desde o início, uma boa relação dos profissionais de saúde com o trabalhador, para que o desânimo e a desilusão não se instalem em ambos, uma vez que os efeitos do tratamento podem, nos casos mais graves, ser demorados.

Os medicamentos analgésicos e antiinflamatórios são eficazes no combate à dor aguda e inflamação. Isoladamente, não são eficazes para combate da dor crônica. Neste caso é necessário associação dos psicotrópicos (antidepressivos tricíclicos e fenotiazínicos) que proporcionam efeito analgésico e ansiolítico, estabilizam o humor e promovem alterações na simbologia da dor.

Dos numerosos métodos terapêuticos, os meios físicos são os mais úteis para o tratamento da dor. Dentre eles, incluem-se: massoterapia, termoterapia (calor e frio), eletroterapia, cinesioterapia, administração transcutânea de agentes farmacológicos por iontoforese, bloqueio de cadeia simpática através de ultra-som, acupuntura e suas variantes.

Em associação com esses métodos deve haver exercícios de relaxamento de estruturas tensas ou contraturas e, posteriormente, de métodos de fortalecimento muscular por exercícios isométricos ativos livres e de atividades programadas de terapia ocupacional.

Essas atividades terapêuticas ajudam a reduzir o edema e a inflamação, melhoram as condições circulatórias, aceleram o processo cicatricial e relaxamento muscular, reduzem a dor e a incapacidade funcional e estimulam o sistema analgésico intrínseco, promovendo a liberação de neurotransmissores supressores da dor, como as endorfinas, encefalinas e monoaminas (noradrenalinas e serotonina) nas sinapses do sistema nervoso central. Além de acelerarem a melhora clínica, permitem que se proceda à redução da dose de medicação analgésica utilizada pelo paciente.

Cumpre ressaltar que geralmente os meios físicos com finalidade analgésica quando não associados aos procedimentos reabilitadores globais descritos acima, não proporcionam melhora expressiva da dor.

O bloqueio de cadeia simpática com anestésicos locais ou outras formulações visam diminuir o desconforto e propiciar a possibilidade do emprego de medidas fisioterapêuticas como a cinesioterapia para recuperação do trofismo e da amplitude articular da região afetada pela lesão.

As imobilizações não devem ser por períodos prolongados, pois favorecem o surgimento de síndromes de imobilização caracterizadas pela atrofia e descalcificação dos segmentos imobilizados, retrações músculo-tendíneas e ligamentares, limitações da amplitude articular e distrofia simpático-reflexa. É recomendado o uso de órteses de posicionamento, pois podem ser periodicamente removidas para adoção de medidas fisiátricas para manutenção de trofismo e da amplitude articular. As órteses podem ser constituídas de tecido de lona, neoprene ou tecido elástico em moldes pré-fabricados, material plástico termomoldável, que são confeccionadas sob medida para cada caso.

A cirurgia, quando indicada, só deve ser feita por especialista habilitado a tratar de pacientes portadores de LER e com o diagnóstico preciso firmado. A grande maioria dos casos tem indicação de tratamento clínico e a indicação equivocada de cirurgia poderá prejudicar muito a evolução, agravando o caso e piorando o prognóstico e reabilitação para retorno ao trabalho. O especialista deve esclarecer sempre o paciente sobre as perspectivas positivas e negativas do procedimento, antes de realizá-lo.(*)

Apoio psicológico torna-se necessário, principalmente naqueles pacientes que apresentam componente ansioso-depressivo. Os pacientes portadores de LER muitas vezes sentem-se pressionados para se recuperar em curto período de tempo e isto acarreta insegurança quanto ao retorno às atividades prévias no trabalho e medo das conseqüências da doença, quanto a sua estabilidade no emprego e perspectivas futuras, pois a LER costuma ocorrer nos indivíduos na fase mais produtiva da vida. A abordagem dos aspectos psicossociais da LER e do sofrimento mental que cada paciente apresenta são muito úteis no processo reabilitacional.

Atividades coletivas com grupos de portadores de LER têm sido realizadas com bons resultados nos serviços públicos de saúde, permitindo a socialização da vivência da doença e da incapacidade, a discussão e reflexão sobre os temores e dúvidas do paciente em relação à doença e às dificuldades encontradas no estabelecimento do diagnóstico, tratamento e reabilitação.

A formação de uma equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, engenheiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais, torna-se de fundamental importância na instituição de tratamento com uma abordagem mais integral e uniforme.

8. Prevenção

Um programa de prevenção das Lesões por Esforços Repetitivos em uma empresa inicia-se pela criteriosa identificação dos fatores de risco (descritos anteriormente) presentes na situação de trabalho. A cada situação corresponde um conjunto de medidas de controle específicas, evitando o surgimento e a progressão da doença.

A Norma Regulamentadora 17 do Ministério do Trabalho estabelece que compete ao empregador realizar a análise ergonômica do trabalho, para avaliar a adaptação das condições laborais às características psicofisiológicas do trabalhador.

As medidas de controle a serem adotadas envolvem o dimensionamento adequado do posto de trabalho, os equipamentos e as ferramentas, as condições ambientais e a organização do trabalho.

No dimensionamento do posto de trabalho, deve-se avaliar as exigências a que está submetido o trabalhador (visuais, articulares, circulatórias, antropométricas, etc) e as exigências que estão relacionadas com a tarefa, ao material e à organização da empresa. Por exemplo, deve-se adequar o mobiliário e os equipamentos de modo a reduzir a intensidade dos esforços aplicados e corrigir posturas desfavoráveis, valorizando a alternância postural.

"Das condições ambientais, sabe-se que o conforto térmico, visual e acústico favorecem a adoção de gestos de ação, observação e comunicação, garantindo o cumprimento da atividade com menor desgaste físico e mental, e maior eficiência e segurança para os trabalhadores" .

Quanto a organização do trabalho, deve-se permitir que o trabalhador possa agir individual e coletivamente sobre o conteúdo do trabalho, a divisão das tarefas, a divisão dos homens e as relações que mantêm entre si . A divisão das tarefas vai do seu conteúdo ao modo operatório e o que é prescrito pela organização do trabalho.

A Norma Regulamentadora 17 estabelece que nas atividades que exijam sobrecarga muscular estática ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, a partir da análise ergonômica do trabalho, deve ser observado o seguinte:

a) todo sistema de avaliação de desempenho para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie deve levar em consideração as repercussões sobre a saúde dos trabalhadores;

b) devem ser incluídas pausas de descanso.

O resultado do programa de prevenção depende da participação e compromisso dos diferentes profissionais da empresa: trabalhadores, supervisores, cipeiros, técnicos de serviço de segurança do trabalho, gerentes e diretores.

8. Da Notificação

Nota: Redação conforme publicação oficial.

A notificação tem por objetivo o registro e a vigilância dos casos de DORT.

Sendo confirmado o diagnóstico de DORT, deve ser emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT, mesmo nos casos que não acarrete incapacidade laborativa para fins de registro e não necessariamente para o afastamento do trabalho.

9. Das Sugestões - Recomendações

Levando-se em consideração a complexidade e importância do problema, seria desejável a abordagem do mesmo através de ações coletivas de todos os agentes envolvidos desde o próprio segurado, a empresa, instituições e sindicatos, dentro de suas atribuições, tais como:

1) Pela empresa, médico da empresa ou médico responsável do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO. ( Portaria 24, de dezembro de 1994, do MTb)

Considerando que são os responsáveis diretos pela saúde do trabalhador no aspecto preventivo, e as particularidades que envolvem o presente quadro clínico, requerendo uma pronta intervenção com a identificação do risco, às primeiras exposições e às primeiras manifestações sintomáticas:

a) identificar as áreas de risco da empresa, com descrição detalhada dos postos de trabalho com as tarefas pertinentes a cada função, incluindo a descrição das ferramentas e ciclos do trabalho tomando por base o Código Brasileiro de Ocupações - CBO, informar os responsáveis e, conjuntamente, trabalhar nos aprimoramentos ergonômicos, lembrando do perfil epidemiológico da doença e, sobretudo, do disposto na NR 7 (PCMSO), NR 9 (PPRA) e NR 17 (Ergonomia);

b) acompanhar cuidadosamente os trabalhadores submetidos a excesso de solicitação osteomioligamentar dos membros superiores, procurando minimizar ou eliminar tal condição;

c) aos primeiros sintomas suspeitos, afastar o trabalhador da atividade até que se estabeleça o diagnóstico correto. Se a causa identificada for corrigida e o trabalhador tornar-se assintomático em menos de 15 dias, retorná-lo à função, mantendo-o sob observação e responsabilidade do coordenador de PCMSO. Se o diagnóstico for firmado e a causa for ocupacional, emitir a CAT para fins de notificação;

d) quando da emissão da CAT, o LEM deverá ser preenchido ou anexar relatório médico equivalente, detalhado, com os exames e laudos já realizados e informações sobre o processo de trabalho, justificando assim a relação entre o trabalho e a patologia e oferecendo ao perito informações úteis para a caracterização das DORT;

e) a minimização e a solução do problema serão obtidas pela prática da ergonomia nos locais e postos de trabalho, que é responsabilidade da empresa;

f) é necessário que nas funções e trabalhos em que haja solicitação osteomioligamentar, as pessoas sejam treinadas, recebendo ensinamentos sobre as técnicas corretas de execução das tarefas e alertando-as sobre as práticas erradas que estejam adotando;

g) o médico do trabalho deverá manter atualizados os dados referentes às condições de saúde do empregado principalmente no que tange às patologias ocupacionais relacionadas ao excesso de solicitação osteomioligamentar. Tais procedimentos evitarão cronificação de qualquer quadro inicial, podendo levar, em futuro próximo, a uma diminuição substancial na incidência e prevalência de tal quadro clínico, comprovando uma ação profissional e ética dos agentes envolvidos e isentando-os de possíveis repercussões ao nível de responsabilidades legais.

2) Pela Delegacia Regional do Trabalho - DRT (D.O.U.)

Considerando DORT como resultado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuação efetiva das DRT, identificando riscos, propondo soluções e aplicando penalizações, tem importância fundamental na abordagem interinstitucional da questão.

a) coordenar a execução das atividades relacionadas com a segurança, higiene e medicina do trabalho e prevenção de acidentes nas áreas urbanas e rurais, em âmbito estadual;

b) proporcionar as condições necessárias para os trabalhos de pesquisas regionais, na área de segurança e saúde do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os índices de acidentes do trabalho;

c) designar engenheiro ou médico do trabalho mediante solicitação do Serviço de Relações do Trabalho, para participar das negociações;

d) programar as atividades de inspeção de segurança e saúde do trabalho;

e) propor intercâmbio com os órgãos do poder público, entidades privadas, em níveis estadual e municipal, objetivando a elaboração dos programas de segurança e saúde do trabalho;

f) promover métodos capazes de integrar as ações de inspeção de segurança e saúde do trabalho, no âmbito estadual;

g) permutar informações sobre métodos, técnicas e processos utilizados em matéria de higiene, segurança e saúde do trabalho;

h) fornecer dados para a elaboração de normas urbana e rural, sobre higiene, segurança e medicina do trabalho;

i) inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras de segurança do trabalho;

j) orientar e supervisionar a alimentação do trabalhador, bem como levantar as condições de alimentação nos estabelecimentos;

l) realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotações das notificações, infrações e perícias, bem como elaborar quadros estatísticos;

m) acompanhar as atividades de inspeção de segurança e saúde do trabalho;

n) analisar e registrar a documentação referente às normas relativas à higiene, segurança e saúde do trabalho;

o) colaborar nas Campanhas de Prevenção de Acidentes do Trabalho;

p) propor medidas corretivas para as distorções identificadas na execução dos programas e ações;

q) propor adequação dos procedimentos administrativos, segundo critérios de funcionalidade, simplificação e produtividade;

r) cadastrar as CIPAs, SESMTs, caldeiras e cursos de treinamento referentes à higiene, à segurança e à saúde do trabalho. Com a adoção dessas medidas, a DRT estará colaborando efetivamente na melhoria das relações homem/trabalho.

3) Pelo segurado

Considerando o segurado como centro de atenção em matéria da relação indivíduo/trabalho e principal interessado na prevenção dos riscos e na manutenção da saúde do trabalhador, este deverá:

a) procurar imediata atenção médica ao sentir qualquer sintoma de anormalidade em sua saúde como, por exemplo, dor persistente no membro superior;

b) cumprir o tratamento clínico prescrito e atender com presteza às solicitações do médico assistente;

c) sabendo do risco à sua atividade, evitar outras exposições concomitantes e horas extras, obedecendo às determinações emanadas de acordos coletivos e/ou dissídios, quanto ao seu limite de horário de trabalho, e observar as normas de segurança da empresa, acatando as medidas de proteção ;

d) descrever com detalhes e precisão suas atividades na empresa e fora dela;

e) acatar todas as determinações do INSS, para fins de benefícios previdenciários.

O segurado deverá conscientizar-se de que a manutenção e recuperação de sua saúde dependem de sua efetiva colaboração em todos os níveis de atenção à saúde do trabalhador.

4) Pelo INSS

Considerando a necessidade de atender prontamente à concessão de benefício por incapacidade laborativa, quando justa, e a necessária preocupação com os aspectos preventivos o INSS deverá:

a) capacitar e conscientizar a perícia médica para o estabelecimento de critérios uniformes para reconhecimento de doenças ocupacionais e avaliação das incapacidades laborativas;

b) agilizar as medidas necessárias para recuperação e/ou reabilitação profissional nos casos pertinentes, evitando a cronificação das lesões, com ônus desnecessários ao sistema securitário e seus segurados;

c) reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento desses quadros é a inadequação do sistema e dos métodos de trabalho, podendo ser decorrentes do descumprimento das determinações contidas nas NR-17, NR-9 e NR-7, e fazer gestões para reverter tal situação;

d) desmistificar as DORT e orientar o segurado e a empresa quanto às suas responsabilidades decorrentes de benefícios indevidos, motivados por fatores extradoença incapacitante, evitando direcionamento para doença incurável;

e) evitar o ônus decorrente de diagnósticos imprecisos e mal conduzidos que levam à extensão do benefício acidentário para doenças que fogem à natureza desta questão;

f) exigir o correto preenchimento das documentações encaminhadas para o INSS, especialmente o campo referente às informações médicas do LEM ou relatório médico circunstanciado;

g) estabelecer gestões para corrigir distorções existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sistema;

h) garantir o direito a recurso dentro dos prazos legais estabelecidos;

i) fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas recomendadas;

j) realizar as ações regressivas pertinentes.

Com a adoção dessas medidas , o INSS estará contribuindo de forma efetiva à integração dos agentes e instituições envolvidos na saúde do trabalhador.

5) Pelo sindicato da categoria (Constituição Federal, CLT)

É importante a presença atuante da representação sindical, em defesa de seus associados, no aprimoramento das relações capital/trabalho, priorizando o bem-estar e a integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, através das melhorias nas condições de trabalho:

a) ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da categoria, inclusive em questões judiciais ou administrativas;

b) é assegurada a participação dos trabalhadores e empregadores nos colegiados dos órgãos públicos em que seus interesses profissionais ou previdenciários sejam objeto de discussão e deliberação.

Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na questão da saúde do trabalhador, o sindicato estará colaborando na mudança das relações homem x trabalho.

6) Pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (Lei nº 8.080/90)

Considerando a natureza e a importância dos aspectos de vigilância e controle em matéria de saúde no trabalho e o pronto atendimento nos casos acometidos pela doença, e em busca do restabelecimento, o mais breve possível, das condições de saúde do trabalhador:

À Direção Nacional do Sistema de Saúde - SUS compete:

participar na formulação e na implementação de políticas:

de controle das agressões ao meio ambiente;

de saneamento básico;

relativas às condições e ambientes do trabalho.

Definir e coordenar os sistemas:

de vigilância epidemiológica;

vigilância sanitária;

- participar das definições das normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;

- participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;

- coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;

- promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;

- prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento de sua atuação institucional;- promover a descentralização para as Unidades Federadas e para Municípios, de serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal;

- acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais;- elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal.

- Contribuindo para uma assistência à saúde efetiva e eficaz.

Seção II
Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa
Procedimentos Administrativos e Periciais em DORT

1. Introdução

1.1 Considerações Gerais

A presente atualização da Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do perito ao atual nível de conhecimento da entidade.

Tal nosologia constitui-se hoje em problema de ordem nacional, que envolve órgãos responsáveis pela saúde, pelo trabalho, pela Previdência Social, as empresas, os sindicatos e o trabalhador. É oportuno salientar que o nosso País não detém a exclusividade de tal comprometimento, que incide de modo alarmante também nos países do Primeiro Mundo. Segundo dados do Bureau of Labour Statistics of USA, em 1994, foi de 320.000 casos o número de ocorrências do chamado trauma por esforço repetitivo apenas no setor industrial norte-americano, mostrando a singeleza da nossa situação, comparativamente.

Com o desenvolvimento do processo produtivo e implantação de novos métodos e sistemas de trabalho, o homem foi impelido a fazer movimentos estereotipados com certos grupos musculares, mantendo posturas e ritmos impostos pelas necessidades de produção. Neste contexto, podem ser gerados desequilíbrios na homeostase do sistema osteomuscular, nem sempre reparados por repouso suficiente. Como conseqüência surgem os quadros clínicos que foram denominados, no Brasil, pelo nome de Lesões por Esforços Repetitivos - LER.

Lembramos que os benefícios por incapacidade são concedidos somente quando a doença relacionada ao trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou redução da capacidade laborativa do segurado em relação à sua atividade profissional habitual, ou seja, não basta o diagnóstico de uma doença. É matéria do Seguro Social (INSS) a repercussão da doença na capacidade laborativa (de auferir rendimentos por parte do segurado); enquanto que a repercussão das condições do trabalho na saúde do trabalhador é matéria pertinente à Segurança e Saúde no Trabalho (Ministério do Trabalho) e SUS (Ministério da Saúde).

São funções básicas da perícia médica tanto a avaliação da incapacidade laborativa decorrente da doença de base, quanto a caracterização do nexo técnico para fins de concessão de benefícios por incapacidade. O diagnóstico da doença de base, tratamento e a prevenção cabem a outras entidades e serviços.

Nas várias doenças ocupacionais, o perito deve sempre ter em mente os fatores biológicos, riscos ambientais de trabalho, insuficiência das ações preventivas nas empresas e, ocasionalmente, inadequação dos cuidados com a saúde e dos sistemas de diagnósticos. Em vários casos registrados no passado como LER, não ficou bem esclarecido o nexo causal, em conseqüência de diagnósticos equivocados estabelecidos por profissionais assistenciais que muitas vezes sequer estabeleceram diagnósticos das patologias de base, generalizando os quadros clínicos como LER, pois o critério diagnóstico utilizado foi, na maioria das vezes, o epidemiológico, independentemente do posto de trabalho.

1.2. Objetivos e Fundamentos

A necessidade de se criarem critérios periciais, através dos quais se estabeleçam bases seguras para colocar as patologias por excesso de solicitação osteomioligamentar no seu devido espaço dentro das doenças ocupacionais, e deslocar o enfoque equivocado, dado até um passado recente, o qual levou os seus portadores a situações socialmente indesejáveis, ensejou a procura pela atualização total da norma.

É oportuno lembrar que o bem jurídico no qual se centra a atenção do regime reparatório dos acidentes e doenças ocupacionais não é tanto a integridade física ou funcional, mas a integridade produtiva, isto é, o indivíduo enquanto portador de uma determinada potencialidade de trabalho (rendimento); não basta, voltamos a repetir, a existência da doença, mas sim a repercussão da doença em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concessão dos benefícios por incapacidade do INSS, para a qual é necessária uma atuação responsável e justa da Perícia Médica.

Para o profissional que se propõe a realizar o diagnóstico etiológico de DORT, assume importância capital considerar os fatores de risco, isto é, os fatores do trabalho e os critérios estabelecidos nesta atualização. Em saúde ocupacional, estas informações fundamentam o estabelecimento do nexo causal e, na sua ausência, estes fatores devem ser constatados, in loco, por quem vai estabelecer o nexo causal, portanto o diagnóstico da doença ocupacional.

As situações de doentes sem manifestações clínicas incapacitantes e de afastamentos dos fatores de riscos, preventivamente, mesmo com a mudança de atividade/função por inadequação do posto de trabalho, não representam casos de incapacidade laborativa, ficando claro que não se enquadram nos requisitos de concessão de benefícios por incapacidade laborativa.

É necessário resgatar a implícita responsabilidade médica na promoção da saúde, ou seja, ao perito não basta o simples enquadramento ou não de um caso às normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do INSS e da própria sociedade. O papel do médico como perito está sendo ampliado, no âmbito da Previdência Social, ao participar das ações preventivas e integradas relativas às demais instituições envolvidas com a saúde do trabalhador.

2. Procedimentos Administrativos e Periciais

2.1. Emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT

2.1.1 - Todos os casos com diagnóstico firmado de DORT devem ser objeto de emissão de CAT pelo empregador, com o devido preenchimento do Laudo do Exame Médico (LEM) ou relatório médico equivalente pelo médico do trabalho da empresa, médico assistente (Serviço de Saúde Público ou Privado) ou médico responsável pelo PCMSO, com descrição da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal e técnico.

Na falta de comunicação por parte do empregador, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico assistente ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo, nestes casos, os prazos legais.

Considerando a possibilidade de evolução da doença para um agravamento e recidiva de sintomatologias incapacitantes o empregador, nestas condições, deve emitir nova CAT em reabertura.

2.1.2. Encaminhar a CAT/LEM para o INSS:

a) Até o primeiro dia útil após a data do início da incapacidade;

b) Até o primeiro dia útil após a data em que for realizado o diagnóstico.

2.1.3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefícios do INSS fará o registro e a caracterização do nexo administrativo, devendo exigir o completo preenchimento de todos os campos da CAT/LEM, sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica.

2.1.3.1. O nexo técnico somente será estabelecido caso a previsão de afastamento, no Laudo do Exame Médico maior que 15 dias (E-91) se confirme, caso contrário haverá apenas notificação (E-90: sem afastamento do trabalho ou E-99: com afastamento do trabalho até 15 dias).

E-90: registro de CAT sem afastamento do trabalho;

E-99: registro de CAT com afastamento do trabalho até 15 dias ;

E-91: benefício em auxílio doença acidentário;

E-94: benefício em auxílio-acidente.

A sugestão do tempo de afastamento deverá estar descrita no Laudo de Exame Médico, e de modo algum vinculará a decisão pericial ao período de benefício.

NOTA: A notificação tem por objetivo o registro e a vigilância dos casos de DORT não implicando, nestes casos, anotação na Carteira de Trabalho e Previdência Social ou Carteira Profissional do segurado.

2.1.3.2. Caso haja recomendação de afastamento do trabalho por um período superior a 15 dias, o Setor de Benefícios do INSS encaminhará o segurado ao Setor de Perícias Médicas para realização de exame pericial, a partir do 16º dia de afastamento.

2.1.4. Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e médicos residentes deverão ser encaminhados para realização de exame médico pericial a partir do primeiro dia útil do afastamento do trabalho.

2.2. Conduta Pericial

O perito deve desempenhar suas atividades com ética, competência, boa técnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos. Deve conceder o que for de direito e negando toda pretensão injusta e/ou descabida.

São três as etapas de sua avaliação:

a) identificar e caracterizar o quadro clínico e epidemiológico;

b) avaliar a incapacidade laborativa;

c) correlacioná-las ao trabalho (nexo técnico).

Dentro de um critério sintético, didático e pericial, casos de DORT podem ser consequentes a um somatório de fatores:

c.1) riscos do trabalho - exigência de força excessiva, posturas incorretas, repetitividade de movimentos, jornada de trabalho excessiva, exigência crescente de produtividade, ausência ou insuficiência de pausas, remuneração por tarefas, trabalho por turnos, compressão de estruturas e traumas, vibração, insatisfação no trabalho, relações interpessoais autoritárias, dissociação entre planejamento e execução das tarefas, etc;

c.2) biológicos - são características inatas como constituição física, força, capacidade aeróbica, integridade do sistema sensório-neuromúsculo-esquelético, seqüelas ou doenças prévias, etc;

c.3) comportamento e estilo de vida pessoal - insatisfação na vida de relação, desvios da nutrição, falta de condição física adequada, competitividade, motivação, abuso de drogas e farmacos, insuficiência na recuperação dos tecidos orgânicos, fadiga e estresse;

d) inadequação do sistema de cuidados com a saúde: insuficiência do conhecimento médico das causas, (importância do diagnóstico etiológico), tratamento ineficaz, falta de atuação preventiva por parte das empresas, nas condições ambientais de trabalho.

A noção de carga do trabalho que se consubstancia e configura na percepção do trabalhador ao esforço exigido designa os elementos do processo do trabalho que interagem dinamicamente. O sistema músculo-ligamentar do trabalhador necessita de processos de adaptação, que quando não ocorrem ou são insuficientes, se traduzem em desgaste, em uma patologia. Tal situação consiste na perda da capacidade potencial corporal e psíquica de forma temporária, podendo evoluir para incapacidade.

Ao examinar segurados que reivindicam o reconhecimento de uma dada patologia ocupacional por excesso de comunicação solicitação osteomioligamentar nos membros superiores, o médico perito deverá assumir a seguinte conduta:

2.2.1. realização de exame pericial onde constarão os seguintes elementos:

a) história Clínico-Ocupacional:

a.1) anamnese dirigida para caracterização dos sistemas:

a.1.1) dor;

a.1.2) edema;

a.1.3) choques;

a.1.4) cãimbras;

a.1.5) dormência e formigamento;

a.1.6) quedas de objetos

a.1.7) tempo de aparecimento dos sintomas na função;

a.1.8) tempo com sintomatologia antes do afastamento;

a.1.9) pesquisa do movimento precipitador;

a.1.10) dupla jornada;

a.1.11) comprometimento das atividades da vida diária.

a.2.) antecedentes pessoais:

a.2.1) profissões anteriores;

a.2.2) fraturas atingindo os membros superiores;

a.2.3) diagnóstico prévio de patologia reumática;
distúrbios endócrinos (diabetes mellitus, acromegalia, mixedema);
uso de anticoncepcional oral
atividade física (ginástica, hobbies)
uso de instrumentos musicais (violão, baixo, piano e violino).

2.2.2.) Registro de atendimentos médicos/afastamentos anteriores

b) exame físico:

Nódulos - Procurar os Cistos Gangliônicos (ou sinoviais) na região ventral/dorsal do punho. Procurar nódulos junto a superfície articular dos dedos.

Inflamação (eritema e calor local) - Aparece com maior freqüência na superfície ventral do antebraço, cotovelo e no ombro. Comparar com o outro membro.

Mãos frias, esbranquiçadas e sudorese palmar excessiva - eventualmente presente, podendo atribuir-se a uma distonia reflexa ou ao nível alto de tensão pelo qual o paciente esteja passando.

Deformidades - Mão Plana (atrofia dos músculos intrínsecos da mão), atrofia da eminência tenar ou hipotenar (comprometimento dos nervos radial e ulnar, respectivamente), podem estar presentes em fase avançada.

Amplitude dos movimentos - Região cervical (flexão, extensão, rotação, lateralização), região ombro/braço (extensão, flexão, abdução, adução, rotação), região cotovelo/antebraço (extensão, flexão, pronação, supinação), região punho/mão (flexão, extensão, desvio ulnar e radial).

Crepitação - Ocasionalmente presente, manifesta-se abaixo dos dedos ou da mão do examinado, diante da movimentação ativa ou passiva do grupamento muscular acometido.

Teste de Tinel no punho - Pesquisa comprometimento do nervo mediano no túnel do carpo. É positivo quando a percussão na base da mão desencadeia a dor e/ou parestesias no trajeto inervado pelo nervo mediano.

Manobra de Phalen - Faz-se uma flexão máxima com os punhos e a mesma é mantida por no mínimo 01 minuto. Pode desencadear parestesias e dor, sintomas comuns no túnel do carpo.

Teste de Filkenstein - Paciente com o punho fechado e o polegar abaixo dos outros dedos. Estabilize o antebraço do paciente com uma das mãos e faça um desvio ulnar forçado no punho. Na presença da Doença de De Quervain, o mesmo se queixará de uma forte dor na área.

Manobra de Adson - O teste de Adson consiste na tomada do pulso radial, quando o membro superior é mantido em abdução. Ao se associar inspiração profunda com o movimento de lateradlidade da cabeça, o pulso se reduz ou desaparece, reproduzindo os sintomas, no teste positivo.

Manobra de Roos - o paciente se mantém com os cotovelos fletidos a 90 graus, os braços abduzidos a 90 graus e rodados externamente, realizando movimentos de abrir e fechar a mão, durante 1 a 3 minutos. Se o teste for positivo, aparecerão os sintomas (dor, formigamento, ou sensação de peso no membro comprometido) e o pulso radial diminuirá ou desaparecerá.

Teste de Neer (ou teste do impacto, ou de compressão) - A mão direita do examinador fixa a escápula na sua posição de repouso, enquanto a outra eleva rapidamente o membro superior estendido até a flexão máxima produzindo o impacto entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e a porção antenor e inferior do acrômio. O teste é positivo quando o paciente se queixa de dor súbita. Este teste é útil na avaliação da tendinite do manguito rotador (supra-espinhoso) durante a compressão sub-acromial.

Teste de Patte - Também avalia a tendinite do manguito rotador (supra-espinhoso). O paciente eleva ambos os braços com o cotovelo estendido no plano da escápula (40 a 45 graus de flexão no plano sagital). Compara-se a força de elevação dos dois braços. O lado comprometido terá menos força.

2.2.3) A seguir, sugerimos uma rotina que julgamos acessível para o perito, qualquer que tenha sido a sua formação básica:

a) Inspeção:

1) deve-se observar o aspecto e coloração da pele, dos membros superiores, que poderá significar existência de processo agudo, primário ou quadro de recidiva.

A observação da textura da pele, principalmente das mãos, pode indicar o estado e nível de utilização das mesmas, informação esta que deverá ser cotejada quando da avaliação da atividade declarada.

2) o exame físico deve ser comparativo com a região homóloga. É importante ressaltar que uma hipertrofia como elemento isolado pode significar simplesmente uma adaptação individual a uma dada atividade, não se constituindo em quadro lesional.

3) observar a existência de nódulos e de gânglios;

b) Palpação:

1) à palpação pode-se observar mãos frias, sudoréticas, com manchas avermelhadas ou esbranquiçadas que, em geral, aparecem nas alterações nervosas a montante;

2) ter muita atenção ao palpar os trajetos tendinosos no intuito de identificar tendinite, que muitas vezes se faz acompanhar de mais elementos do que a simples limitação funcional, como dor, tumefação, crepitação, calor, rubor e nódulos.

3) atentar para os sinais de crepitação que retratam o edema e processo inflamatório de bainha e fáscias;

4) verificar a sensibilidade dolorosa das inserções dos principais grupos musculares, correlacionando com a limitação funcional alegada;

5) observar se existem contraturas e/ou hipertonias musculares acompanhadas de queixas específicas e com repercussões funcionais;

c) exame neurológico;

d) diagnóstico clínico (anátomo-funcional), fundamentado no exame físico.

e) descrição das condições de trabalho geradoras das DORT:

1) relatório descritivo das atividades, solicitadas ao serviço responsável da empresa;

2) realização de vistoria na empresa para caracterização técnica do nexo, se necessário. Em atividades ocupacionais onde já houve registro de casos anteriores e o posto de trabalho já foi devidamente estudado, permitindo a fixação técnica do nexo, podem-se dispensar novas vistorias.

Durante a realização da vistoria, o perito avaliará existência de fatores ergonômicos de risco para o desenvolvimento da DORT, que podem ser resumidos em:

- a posturas inadequadas;

-a carga estática;

- a carga músculo-esquelética;

- as pressões locais sobre os tecidos;

- a invariabilidade da tarefa;

- as exigências cognitivas;

- os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho;

- o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão;

- o frio e as vibrações.

2.3. Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico e comumente difícil. São minoria os casos em que os exames complementares apoiam o diagnóstico; exames laboratoriais, raios-X e eletroneuromiografia não se têm mostrado eficazes na detecção de DORT, porém pode ter sido realizados para fins de diagnóstico diferencial de outras doenças de base. A eventual constatação de fator individual predisponente, como, por exemplo, a presença de costela cervical em um caso de Síndrome do Desfiladeiro Torácico, não invalida sua caracterização como DORT, desde que o nexo tenha sido bem estabelecido, isto é, se constatado um gestual ou postura capazes de desencadearem o quadro clínico presente.

Os exames complementares não deverão, em princípio, ser solicitados na prática pericial para avaliação de incapacidade laborativa, porque não trazem nenhum esclarecimento adicional. O segurado deverá ser encaminhado com diagnóstico da doença/quadro clínico de base já estabelecido, pois trata-se do fundamento legal para emissão do CAT. O termo DORT não é aceito como diagnóstico clínico, fazendo-se necessário ser mais específico, definindo exatamente qual das doenças está sendo referida e que deverá constar no LEM, inclusive com os exames subsidiários pertinentes. Isso significa que haverá dois momentos: um primeiro em que se define uma doença, ou um quadro clínico específico, e um segundo, em que se estabelece ou não a relação com o trabalho, que, caso confirmado, define-se como DORT.

Sabe-se que se o exame clínico for feito com o desvelo merecido, ele por si só se basta, cabendo ao perito avaliar a repercussão desta patologia na capacidade laborativa e estabelecer o nexo técnico, isto é, se a atividade profissional é capaz, por si, de desencadear o processo.

A ocorrência de parestesias pode traduzir a existência de compressão nervosa. O conhecimento anatômico das estruturas do pescoço e membros superiores, às vezes, permite identificar com grande precisão o local exato da compressão, apenas com o exame clínico. É importante lembrar que nem sempre a compressão nervosa manifesta-se apenas com sintomas distais.

O exame físico comparativo dos membros superiores deve levar em conta as diferenças por dominância. Pode evidenciar intumescimento de estruturas e hipertonias musculares. A hipertrofia muscular sem hipertonia normalmente não tem importância clínica. Podem-se palpar nodulações de tendões, diferenças de temperatura e umidade por distrofia simpático-reflexa, etc.

O exame ectoscópio deve visar a posturas antálgicas e sinais flogísticos que propiciem o diagnóstico das tenossinovites agudas, interpretando-as como acidente típico. Muitas vezes o paciente relata sensação de edema, chegando mesmo a afirmar vigorosamente que o apresenta, sem que o médico seja capaz de detectá-lo.

Os quadros clínicos fisiopatológicos podem ser de causa compressiva, inflamatória ou desconhecida, quando provavelmente são causados por distúrbio neurológico de percepção da dor.

E ainda como recurso subsidiário para diagnóstico, o perito poderá valer-se de informações prestadas pelo médico da empresa, com relação a exames e acompanhamento clínico do segurado e, principalmente, sobre as condições de trabalho, afastamentos anteriores e registro de atendimento médico pregresso que confirme a natureza insidiosa e evolutiva do quadro.

Portanto, na tentativa de tornar mais claro, ponderamos:

- o diagnóstico de DORT pode ser feito e é pertinente, nas eventualidades em que o ciclo fisiológico da contração muscular esteja sendo agredido pelo modo como se desempenha determinada atividade, além de alterações em:

- a configuração econômica do posto de trabalho;

- a realização de força para o desempenho da função;

- as posturas inadequadas;

- e o tempo de exposição a estes fatores.

Estes são os elementos mais freqüentemente utilizados no fechamento do diagnóstico de DORT. A falta do comprometimento do ciclo fisiológico da contração muscular exclui, por si só, a vinculação com a repetitividade.

Daí a necessidade de se fazer uma avaliação acurada do segurado presumidamente portador da afecção, e mais uma vez chamamos atenção para o fato de que o mais importante para o fechamento do diagnóstico é o exame físico bem feito, irrepreensível, se possível.

Estão incluídas como DORT certas patologias bem definidas que não são ocupacionais e outras cuja ocorrência é muito pequena e ainda não há estudos científicos caracterizando-as como ocupacionais.

2.3.1. Distúrbios que podem estar associados ao trabalho: Em seguida, faremos descrição sumária de patologias que podem ser consideradas ocupacionais, desde que tenham tido o nexo causal/técnico devidamente estabelecido.

2.3.1.1. Síndrome do Túnel do Carpo: É a compressão do nervo mediano ao nível do punho. Decorre da desproporção continente/conteúdo do túnel do carpo.

Quando é bilateral deve ser investigada melhor a possibilidade de causa sistêmica. Será oportuno citar que em se tratando de gestante com diagnóstico de Síndrome do Túnel do Carpo bilateral, que executa esforços diferentes com cada um dos membros superiores, a doença não é ocupacional, mas sim gravídica, e o nexo é negado a priori. É importante saber, portanto, que a Síndrome do Túnel do Carpo - STC é muito comum nas grávidas e em situações não-ocupacionais.

Cabe ao perito caracterizar bem a incapacidade laborativa e o nexo técnico, caso a caso. Quando a segurada não exercer atividade de risco, a lesão não será considerada ocupacional, cabendo a concessão da E/31 na vigência de incapacidade. Quando a atividade for capaz de desencadear o quadro, a gestão deverá ser reconhecida como concausa (i) cabendo a E-91.

2.3.1.2. Síndrome do Pronador Redondo: É a compressão do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo, entre os fascículos musculares do Pronador Redondo. É freqüentemente confundida com a síndrome do Túnel do Carpo.

Diferentemente da compressão do nervo mediano no punho, na Síndrome do Pronador, além da área distal dos dedos, a região tenar também tem alterações de sensibilidade. Pode ser causada por trauma direto, hematomas pós-fraturas cominutivas do rádio, anomalias anatômicas e por excesso de solicitação física e do trabalho, em tarefas que exijam pronosupinação vigorosa do antebraço.

A manobra de Phalen é negativo e o de Tinnel é positivo no terço proximal do antebraço e com alterações de sensibilidade do triângulo palmar. O diagnóstico aqui também é essencialmente clínico, como na síndrome do Túnel do Carpo.

2.3.1.3. Síndrome do Canal Cubital: é a compressão do nervo ulnar ao nível do Túnel Cubital. O assoalho do túnel é formado pelo ligamento colateral ulnar do cotovelo e as laterais pelas duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo, estando coberto por uma bainha aponeurótica chamada ligamento arqueado. Quando o cotovelo é progressivamente fletido e o ombro abduzido, há um aumento da pressão intraneural estimulando os flexores, que estreitam o túnel, achatando e alongando o nervo cubital, conseqüentemente.

Traumas agudos, processos degenerativos e infecciosos, anomalias musculares, tumores de partes moles, seqüelas de fraturas, esforços de preensão e flexão, ferramentas inadequadas e vibrações são as causas predisponentes mais comuns.

Produz comprometimento sensitivo precoce e a manobra de Tinnel pode ser positiva na porção medial do cotovelo. Pode haver também hipoestesia de pequena monta alternada com parestesia nos dermátomos correspondentes ao nervo ulnar. Mais uma vez, o diagnóstico é essencialmente clínico.

2.3.1.4. Síndrome do Canal de Guyon: É a compressão do nervo ulnar ao nível do chamado Canal de Guyon no punho, causando distúrbio de sensibilidade no quarto e quinto dedos, bem como distúrbios motores na face palmar. Esta síndrome é cinco vezes menos freqüente do que o comprometimento do nervo ulnar no Canal Cubital. O Canal de Guyon é formado medialmente pelo pisiforme, lateralmente pelo hãmulo do hamato e o teto pelo ligamento-pisihamato e pelo músculo palmar curto.

A utilização excessiva da borda ulnar do punho, o trauma direto e o trauma ocupacional, fraturas de ossos do carpo e do metacarpo, variações anatômicas, tumores de partes moles, comprometimento da artéria ulnar e cistos sinoviais são os elementos predisponentes mais comuns.

O diagnóstico, essencialmente clínico, visa o comprometimento sensitivo e/ou motor (garra ulnar, enfraquecimento da pinça) do nervo ulnar, e pode ser corroborado pela palpação do canal de Guyon.

2.3.1.5. Síndrome do interósseo posterior: É o comprometimento do ramo profundo do nervo radial, após sua bifurcação na extremidade proximal do antebraço, causado por seqüelas de fraturas ou luxação do cotovelo, processos inflamatórios, tumores de partes moles, variações anatômicas e iatrogenias cirúrgicas, além de intoxicação por metais pesados, herpes zoster, sarcoidose e hanseníase.

Podem estar presentes queixa de dor vaga no dorso do antebraço e diminuição da força muscular. É de evolução lenta podendo levar meses para se instalar. Não há alteração sensitiva associada, porém, caso se faça presente, deverá ser questionada compressão mais alta do nervo radial. (4)

2.3.1.6. Epicondilite: Também conhecida como cotovelo de tenista (tennis elbow). É a inflamação da inserção dos músculos responsáveis pela extensão e supinação do punho. A doença é desencadeada pelos movimentos de extensão, como no back-hand do tênis, e pronossupinação, como ao apertar parafusos e em casos de atividades de lazer como o tênis, frescobol, crochê, tricô, frivolitê, papel machê, origame, decapê e outros.

As epicondilites são processos inflamatórios dos tendões de inserção dos músculos do antebraço, nos côndilos umerais. São sempre resultantes de movimentos repetidos na pronossupinação do antebraço, contra resistência, na flexão dorsal. Ela é sete vezes mais freqüente que a epitrocleíte.

2.3.1.7. Epitrocleíte: O processo fisiopatológico é o mesmo da epicondilite. Ocorre por microtraumas de repetição em nível da inserção de origem dos flexores do punho e dos dedos.

Confunde-se com doenças reumáticas, metabólicas, hanseníases, neuropatias periféricas e outras.

Atividades como golfe, musculação, tricô, crochê, frivolitê, vagonite, papel machê, origame, tear manual, decapê e outras atividades assemelhadas são as causas predisponentes.

2.3.1.8. Tendinite bicipital: É a inflamação da bainha sinovial do tendão da porção longa do bíceps, no ponto em que o tendão muda de direção, no sulco bicipital.

É uma condição rara como patologia isolada e ocorre mais freqüentemente associada a outras lesões da bainha rotatória do ombro. Quando instalado, causa dor na face anterior do ombro, que se irradia para face anterolateral do braço, apresentando bloqueio álgico de grau leve.

Surge mais freqüentemente nas seguintes patologias: radiculopatia cervical, artropatias metabólica e endócrina, distúrbio de comportamento, artrose gleno-umeral, artrites reumatóide e psoriásica e excessos na prática desportiva.

Como elementos de risco listamos:

a) as posturas viciosas do membro superior mantido elevado em abdução por longos períodos;

b) manutenção do antebraço fletido e supinado sobre o braço também por tempo prolongado; e

c) atividades de lazer que solicitam a referida estrutura anatômica.

2.3.1.9. Tendinite de De Quervain: É a inflamação da bainha comum dos tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar no ponto onde eles passam juntos por uma única polia - o sulco ósseo do processo estilóide do rádio.

Foi originalmente descrita em lavadeiras, mas incide em todas as atividades em que haja fixação do polegar acompanhada de força, quer de torção, quer de desvio ulnar do carpo.

O quadro clínico se caracteriza por dor aguda no punho aos movimentos de garra e/ou pinça. É mais freqüente nas mulheres, sendo freqüente durante a gravidez e, principalmente, no período de licença gestante. A aplicação da manobra de Filkenstein, patognomônica, é valiosíssima na feitura do diagnóstico. As situações de risco são as posturas viciosas do membro superior com manutenção de desvio medial do carpo, atividades de lazer como aeromodelismo, tricô, crochê e tear manual. Atividades profissionais que solicitam predominantemente os músculos aqui enfocados, tais como: ferramentas inadequadas, manutenção de ferramentas em posição de pinça entre o primeiro e segundo dedos, com aplicação de força. (5)

2.3.1.10 Síndrome do desfiladeiro torácico: É a compressão anormal do feixe vásculo-nervoso num estreito triângulo formado pelos músculos escaleno anterior e médio e a primeira costela.

Do ponto de vista ocupacional, ocorre em trabalhadores que mantêm os braços elevados por períodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto, por exemplo, uso prolongado e diário de telefone apoiado entre a orelha e o ombro.

Na síndrome do desfiladeiro torácico, o quadro clínico superpõe características de compressão ulnar com outras de síndrome do túnel do carpo. Podem estar presentes dor na região cervical, ombro e face medial do braço e antebraço, desconforto no hemitórax e dor na face anterior do tórax, principalmente na projeção das mamas. É freqüente o quadro de parestesia noturna, ingurgitamento vascular e conseqüente edema da mão podendo o diagnóstico diferencial ser feito com a pesquisa do potencial evocado bilateral, uma vez que a eletroneuromiografia pode estar normal. As hérnias de disco cervical, a síndrome ombro-mão e o tumor de Pancoast são as possibilidades para diagnóstico diferencial.

Duas manobras são possíveis, mas ambas de valor discutível: a manobra de Adson e a manobra de Hoos que avalia a compressão do plexo braquial nesta síndrome.

2.3.1.11. Síndrome do supinador: O músculo supinador hipertrofiado comprime o nervo interósseo posterior que passa dentro dele. A síndrome do supinador deve ser distinguida da epicondilite que é a compressão do ramo motor do nervo radial no cotovelo. É causada por movimentos repetitivos de pronossupinação, como apertar parafusos e prática de musculação.

2.3.1.12. Síndrome do interósseo anterior: É a compressão do nervo na borda de origem dos músculos flexores superficiais dos dedos. A síndrome do interósseo anterior, ramo exclusivamente motor do nervo mediano, acomete aqueles que carregam objetos pesados com as mãos, sendo esta síndrome mais comum que a do pronador. Há também déficit motor de evolução lenta e queixa vaga de dor no antebraço, na projeção da musculatura flexora dos dedos. Geralmente não existe alteração sensitiva associada.

Pode ter origem traumática, inflamatória (artrite reumatóide e outras afecções), tumoral, anatômica.

2.3.1.13. Tendinites e tenossinovites: São processos inflamatórios dos tendões e bainhas tendinosas, em decorrência de traumas ou sobrecargas no trabalho, ocasião em que constituem acidentes típicos.

2.3.1.14. Dedo em gatilho: A inflamação dos tendões flexores dos dedos pode produzir espessamentos que dificultam o deslizamento dos mesmos em suas bainhas. É uma condição possível apenas pelo desenvolvimento de nódulo em tendão flexor, mais freqüentemente na altura das cabeças dos metacarpeanos - 3º, 4º e 5º. Ao vencer abruptamente a resistência ao movimento de extensão, o dedo "salta", caracterizando o diagnóstico. Incide nas atividades em que há associação de força com compressão palmar por instrumentos como alicates, tesouras e gatilhos de bombas de gasolina.

Esta patologia está geralmente associada a diabetes mellitus, amiloidose, artrose primária, mixedema e outras doenças do colágeno, além das condições traumáticas.

Ao exame clínico encontra-se nódulo palpável na projeção da polia dos flexores (articulações metacarpofalangeanas), sendo mais atingidos o 3º e o 4º dedos.

2.3.1.15. Tendinite do supra-espinhoso: Também conhecida como síndrome do impacto, é ocasionada pela compressão das fibras do supra-espinhoso pelo acrômio ao se realizar a abdução do braço acima de 45º. Muito freqüentemente é acompanhada de bursite subacromial, em decorrência do depósito de cálcio no interior da bursa. São incidentes também em adultos que não fazem esforços manuais.

A aplicação dos testes de Neer e de Patte, ambos específicos para verificação de tendinite do músculo supra-espinhoso, é valiosa.

2.3.1.16. Tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo: Decorrentes mais da contração estática destes músculos, para fim antigravitacional sobre o carpo e dedos, que da contração dinâmica para o movimento dos dedos.

2.3.1.17. Tenossinovite dos flexores dos dedos e do carpo: Acometem os tendões da face ventral do antebraço e punho em decorrência de movimentos repetitivos de flexão dos dedos e da mão.

2.3.1.18. Tendinite distal do bíceps: Decorre de atividades que exigem movimentos de flexão do antebraço supinado sobre o braço.

2.3.1.19. Tenossinovite do braquiorradial: Decorre de atividades que exigem movimentos de flexão do antebraço pronado sobre o braço.

2.3.1.20. Cistos sinoviais: São tumefações esféricas, geralmente únicas, macias, habitualmente indolores e flutuantes que ocorrem por degeneração mixóide do tecido sinovial periarticular ou peritendíneo. São comuns na face extensora do carpo, podendo ter o seu aparecimento favorecido por trabalhos manuais que exijam força. Nem sempre são ocupacionais e, raramente, incapacitantes. Cabe ao perito discernir sua origem.

2.3.1.21. Lesão do nervo mediano na base da mão: É a conseqüência da compressão extrínseca do nervo causada pelo uso de ferramentas como chave-de-fenda de cabo curto, vibração e uso da base da mão, como martelo para grampear, carimbar, etc.

2.3.1.22. Bursites: Podem ocorrer nas bursas olecranianas como conseqüência de apoiar o cotovelo em superfícies duras durante o trabalho ou na bursa subacromiais, geralmente em associação com as tendinites do supra-espinhoso e bursite pré-patelar.

Essas patologias supramencionadas somente serão caracterizadas como DORT se estiver configurada a relação com a atividade desenvolvida pelo segurado, considerando-se, portanto, casos de agravamento pelas condições de trabalho.

2.3.2. Patologias não-ocupacionais

Nessas patologias existem envolvimentos lesionais relacionados a outras causas conhecidas e definidas como não-ocupacionais que constituem o maior percentual dos casos. São patologias cuja origem recai em outros fatores, orgânicos ou adquiridos, sem relação com a ocupação.

2.3.2.1. Cãimbra do escrivão: É a doença neurológica, do grupo das distonias, que se manifesta com fortes contrações dos dedos ao escrever, obrigando a interrupção da atividade. Não é doença ocupacional, visto que a escrita em excesso não pode ser considerada causa da doença, nem fator de seu agravamento. As eletroneuromiografias são normais.

2.3.2.2. Radiculopatia cervical: Também não foi suficientemente estudada, mas os poucos estudos disponíveis não sustentam o nexo com o trabalho.

2.3.2.3. Distrofia simpático reflexa: A distrofia simpático reflexa tem como uma de suas características o caráter da dor difusa e em queimação: pode ocorrer em diversas situações não-ocupacionais em que o ombro seja mantido em repouso prolongado, como após acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e queimaduras. O ombro congelado é uma forma de distrofia simpático reflexa de localização específica.

2.3.2.4. Contratura fibrosa de fáscia palmar: É caracterizada pelo espessamento, com contratura, da fáscia palmar. É freqüentemente familiar e bilateral.

2.3.2.5 Síndrome miofascial e fibromialgia: Em face da natureza polêmica da matéria, o presente tópico tem como objetivo apresentar as patologias envolvidas, recomendando-se buscar maiores informações em publicações especializadas, enquanto não se dissipam as dúvidas entre as várias correntes existentes.

Fibromialgia, fibrosite, reumatismo psicogênico e síndrome da fadiga crônica muito possivelmente representam formas diferentes de expressão clínica, dentro do aspecto de uma síndrome denominada fibromialgia.

A fibromialgia é a doença reumatológica mais freqüente. Ocorre em nove mulheres para cada homem, principalmente entre os 30 e 50 anos.

Síndrome miofascial é a existência de um ponto doloroso que quando estimulado dói à distância (trigger point).

Na fibromialgia, há vários trigger points que, entretanto, não provocam dor referida com tanta precisão quanto na Síndrome miofascial. Caracteriza-se pela presença de pontos dolorosos específicos ou difusos, distúrbios do sono com fadiga e rigidez matinais, relação com mudanças do tempo e situações angustiantes, tendência a cronicidade. Atinge indivíduos de personalidade perfeccionista e deprimidos em quem o sistema músculo-esquelético seria o órgão de choque.

O Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu, em 1990, critérios para classificação da fibromialgia, e que seriam:

a) dor nos dois dimídios corporais

b) dor abaixo e acima da cintura

c) dor em pelo menos 11 dos 18 trigger points. A seguir, listamos estes pontos, com as suas localizações:

1) dois pontos occipitais, na inserção occipital dos músculos paravertebrais;

2) dois pontos cervicais baixos, na face anterior do segmento cervical, projeção dos espaços interapofisários transversais, de C5 a C7;

3) dois pontos na porção média da face superior dos ombros (borda do trapézio);

4) dois pontos na projeção dos ângulos superiores das omoplatas (supra-espinhoso);

5) dois pontos laterais às segundas junções costocondriais;

6) dois pontos nos epicondilos laterais, aproximadamente dois centímetros abaixo destas eminências;

7) dois pontos glúteos, nos quadrantes súpero-externos das regiões glúteas;

8) dois pontos na face posterior das eminências trocantéricas;

9) dois pontos nas faces antero-mediais dos joelhos, nos coxins gordurosos proximais às interlinhas articulares.

Ainda de acordo com o American College of Rheumatology, a palpação destes pontos deve ser feita com uma força de aproximadamente quatro quilos. Deve haver não apenas sensibilidade aumentada nos pontos gatilhos, mas dor.

2.4. Avaliação da Incapacidade

A avaliação da incapacidade laborativa levará em conta cada caso em particular, dependendo das queixas clínicas e dos achados do exame físico e do diagnóstico firmado em relação à atividade exercida pelo segurado. Deve-se sempre confrontar o quadro clínico frente a postura e aos gestos envolvidos na atividade de trabalho (maneira como o trabalho é executado).

A incapacidade laborativa é reconhecida pela associação dos sintomas clínicos (dor em repouso, dor à movimentação) e dos achados de exame físico (dor à movimentação ativa e passiva, crepitação, hipotrofia/atrofia muscular e perda de força muscular) que resultem em impotência funcional, correlacionada com a sua atividade laborativa.

A queixa de dor deve, sempre, ser correlacionada com os achados do exame físico. Ressaltamos que o exame pericial e sua conclusão baseiam-se, essencialmente, na relação entre o quadro clínico e a efetiva repercussão na capacidade de trabalho de seu portador, considerando-se a sua atividade/função e as manifestações clínicas. A incapacidade para o trabalho deve ser verificada quanto ao tipo de atividade exercida e à sintomatologia presente, bem como a sua evolução temporal, que na maioria das vezes não guarda relação com alterações de exames complementares. O nexo deve ser analisado à luz do envolvimento do examinado e seu trabalho, que deve ser muito bem esclarecido pelo perito.

2.5 - Caracterização Pericial do Nexo Técnico com o Trabalho

2.5.1 O nexo técnico deve ser entendido como o vínculo entre a afecção de unidades motoras e a existência de fatores ergonômicos de risco para desenvolvimento de DORT.

O nexo causal correlaciona a clínica com a etiologia, enquanto o nexo técnico relaciona o diagnóstico com o trabalho.

Apenas o cotejamento das características clínicas do caso (notadamente anátomo-funcionais) com as condições específicas de trabalho (gestos, posições, movimentos, esforços, tensões, ritmo, carga de trabalho, etc.) permitem afirmar ou excluir o vínculo com o seu trabalho. A incidência da lesão em outros trabalhadores que executam atividades semelhantes (critério epidemiológico) pode direcionar mas não estabelece o vínculo técnico.

A caracterização pericial do nexo técnico não depende dos resultados laboratoriais, mas apenas da correlação entre a afecção e a execução do seu trabalho.

Sendo evidente a presença de fatores ergonômicos de risco em relação às estruturas comprometidas, é clara a ação do trabalho como fator desencadeante/agravante do quadro. A constatação de afecção subjacente (reumática, traumática, endocrinometabólica), por si, não descaracteriza o nexo com o trabalho que pode ser fator agravante sobre uma condição preexistente.

O nexo entre o trabalho e o comprometimento das estruturas dos membros superiores e pescoço pode ter elementos facilmente compreensíveis, como os esquematizados por Wells (1995) no quadro seguinte, mas, com certeza, envolvem muitos outros fatores, em grande parte desconhecidos.

Nexo

Distúrbio de   Mecanismo de nexo

Tendão      trauma cumulativo      Goldstein e cols., 1987
      fricção         Armstrong e cols., 1984

Nervo      pressão hidrostática e    Gelberman e cols., 1981
      compressão mecânica   Szabo e cols., 1994
      distensão

Músculo      contração excêntrica   Armstrong e cols., 1991 a
      aumento da pressão   Jarvholm e cols., 1988
      intramuscular      Aaras e Westgaard, 1987
      contração estática

Articulação   exposição cumulativa a    Vingaard e cols., 1991
      carga pesada

Dor inespecífica   por um dos mecanismos acima ou
      outros ainda desconhecidos

Os fatores presentes no trabalho reconhecidos como certamente relacionados a manifestações osteomusculares são: a configuração ergonômica do posto de trabalho e seus elementos, as forças exercidas, as posturas adotadas e a freqüência e a variação no tempo das forças e posturas consideradas para cada diagnóstico específico. A importância relativa de cada um destes fatores varia de caso para caso, mas os fatores ditos psicossociais, entendidos como a percepção que o trabalhador tem dos aspectos da organização do trabalho e que podem resultar em fadiga pelo acúmulo de tensão psíquica, estão presentes provavelmente em grande número dos casos de DORT.

Em casos de nexo duvidoso, sendo a atividade reconhecida, epidemiologicamente, ou não, como causadora de DORT, será necessário estudo mais acurado para caracterização ou não do nexo técnico, inclusive com a realização da vistoria do posto de trabalho com elaboração do respectivo laudo técnico.

Constatando-se através de um desses mecanismos a existência de riscos específicos, estará estabelecido o nexo técnico.

A descaracterização do nexo técnico significa que aquele trabalho não é seu fator desencadeante/agravante, embora não exclua uma possível correlação com outras atividades.

Caso ocorra o agravamento sem vínculo com o trabalho, o nexo técnico será negado de imediato, assim como quando da superveniência de complicações não relacionadas ao trabalho.

2.6. Conclusão Pericial - Situações Possíveis

I. Não se constatou incapacidade laborativa em nenhum momento, portanto configura-se caso de indeferimento do auxílio-doença acidentário requerido, independentemente do nexo técnico.

II. Existe incapacidade laborativa, porém o nexo técnico não foi caracterizado, logo concede-se o Auxílio-Doença Previdenciário (E-31).

III. Existe incapacidade laborativa com nexo técnico caracterizado, tratando-se de caso de deferimento do Auxílio Doença Acidentário como requerido (E-91).

IV. Vale ressaltar que, com alguma freqüência, é dado ao perito avaliar segurado desempregado e neste caso é necessário adotar uma rotina especial, tendo em vista que falta o pressuposto básico para a geração do quadro de DORT, ou seja, o próprio trabalho. Portanto, nestas situações impõe-se a necessidade de informações adicionais oriundas de seu último vínculo empregatício, tais como antecedentes médicos e exames periódicos e demissional, para que se afaste a possibilidade de um segurado portador de seqüela não ser prejudicado na caracterização de DORT, na condição de desempregado. Entretanto, podem ocorrer situações sociais em que o segurado na época da sua demissão tenha ocultado seu real estado de saúde ou em que o Exame Médico Demissional tenha chegado a uma conclusão equivocada, tendo como resultado a condição de apto para a função. Disso resultam três situações possíveis, quanto à conclusão pericial, isto é:

a) não existe incapacidade, portanto enquadra-se na situação do item I supramencionado;

b) existe incapacidade laborativa, isto é, confirma-se o quadro clínico, porém o nexo técnico inexiste, uma vez que não se comprovam condições de trabalho capazes de gerar o quadro presente e nem a existência de antecedentes clínicos evolutivos de DORT, no último vínculo de trabalho. Neste caso será indeferida a concessão de auxílio-doença acidentário (E-91), fazendo jus ao homólogo previdenciário (E-31);

c) existe incapacidade laborativa, mas o nexo técnico é de difícil caracterização, e neste caso deve-se enquadrar na situação de deferimento provisório de auxílio-doença previdenciário (E-31) até que se haja elementos para definir o nexo técnico, impondo-se a necessidade de informações adicionais oriundas de seu último vínculo empregatício, tais como antecedentes médicos e exames admissional periódicos e demissional, e vistoria do posto de trabalho, se necessário. Caso se caracterize, de pronto, deve-se transformar o benefício em acidentário (E-91).

V. Constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos que fundamentaram a existência da incapacidade laborativa, a conclusão pericial será pela cessação do auxílio-doença, o que poderá ocorrer já no exame inicial, sem ou com seqüelas permanentes que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.

O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, deverá dar-se em ambiente e atividade/função adequados, sem risco de exposição, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderão advir, se voltar as mesmas condições de trabalho que geraram a incapacidade laborativa.

Em todos os casos de cessação do auxílio-doença acidentário será necessário, além da Comunicação do Resultado do Exame Médico - CREM, o encaminhamento de uma notificação à empresa, com a recomendação de acompanhamento do segurado e que o retorno deverá dar-se em posto e atividade/função adequados, isto é, com correção dos fatores de risco desencadeantes, evitando-se assim o agravamento do quadro, uma vez que é da responsabilidade do empregador a tomada das medidas preventivas necessárias, com readaptação da função quando necessário.

Considerando que a remissão das sintomatologias não garante que o trabalhador estará livre de agravamento, principalmente se retornar em posto de trabalho desfavorável, nestas condições o empregador deverá emitir nova CAT em reabertura.

NOTA:A cessação do auxílio-doença acidentário pode ocorrer, também, com a concessão da aposentadoria por invalidez acidentária ou com óbito.

2.7. Indeferimento do Auxílio-Doença Acidentário

O indeferimento do benefício pela perícia médica poderá ocorrer, por:

a) inexistência de incapacidade laborativa;

b) inexistência de nexo técnico.

2. 8. Concessão do auxílio-acidente (E-94)

Talvez a tarefa mais difícil do perito em relação à DORT seja a análise se o examinado faz jus ou não ao auxílio-acidente.

Para perfeito entendimento, enfatizamos que:

"O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar em seqüelas que impliquem - redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia."

Portanto, deverá ser constatada pela perícia uma seqüela, isto é, uma lesão residual, com expressão anátomo-funcional e clínica, tais como: hipotrofia ou amiotrofia localizada no território correspondente, neuropatia periférica comprovada, que impliquem em redução de capacidade laborativa, levando às seguintes alternativas:

2.8.1. Sem concessão de auxílio-acidente

Houve recuperação sem seqüelas e o segurado poderá retornar à mesma ou a outra atividade por prevenção, ficando sob a responsabilidade do empregador as providências que se fizerem necessárias no retorno do segurado de acordo com esta norma, podendo ocorrer até mesmo a readaptação preventiva.

2.8.2. Com concessão de auxílio-acidente

Houve recuperação, mas com seqüela detectável que tenha imposto uma redução da capacidade laborativa tal que necessite despender maior esforço para desempenho da atividade original ou a necessidade de reabilitação profissional para atividade diversa.

2.9. Aposentadoria acidentária (E 92 - APAT)

A aposentadoria será concedida somente para os casos irrecuperáveis e com incapacidade total e permanente para todas as profissões (omniprofissional) e insuscetível de reabilitação profissional. Geralmente representados por casos gravíssimos e irreversíveis, com repercussão anatômica e funcional e importante que se apresenta com atrofias musculares ou neuropatia periférica e com importante diminuição da força muscular ou perda do controle dos movimentos no segmento afetado, o que caracteriza sem dúvida impotência funcional severa.

3. Do Encaminhamento à Reabilitação Profissional - RP

Todos os casos de concessão de benefícios por incapacidade laborativa deverão ser encaminhados à RP, no exame inicial (Ax1), através do preenchimento da Guia de Encaminhamento à Reabilitação Profissional - GERP com todos os dados disponíveis sobre o segurado, estudo profissiográfico e condições de trabalho, visando ao futuro retorno e gestões junto à empresa, objetivando correção do posto de trabalho ou readaptação de atividade (funcional), constituindo-se na análise inicial para um possível futuro programa de reabilitação, quando se fizer necessário.

O cumprimento de Programa de Reabilitação Profissional deverá obedecer à existência de seqüela com redução da capacidade laborativa e exige mudança profissional naqueles casos em que a perícia médica ratificar a sua necessidade, devido a seqüelas com redução de capacidade laborativa e exigência de mudança de profissão.

3. 1. Do Retorno da Reabilitação Profissional

3.1.1. Após conclusão da análise inicial pela reabilitação profissional, com o segurado retornando periodicamente à perícia médica nas DCIs programadas, a Perícia Médica, de posse deste relatório, concluirá pela cessação do benefício em data oportuna, o que poderá ocorrer com ou sem a ratificação da necessidade de cumprimento do Programa de Reabilitação Profissional.

3.1.2. No caso de reabertura da CAT referente a segurado que já cumpriu programa junto à RP, o caso deverá ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificará, frente à função para a qual o segurado foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva do quadro clínico incapacitante, concluindo o caso após vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalização do efetivo cumprimento das recomendações constantes do benefício anterior, quando houver. Concluído pela reabertura do acidente de trabalho, o caso deverá ter o encaminhamento de rotina.

4. Notificação dos Casos para Fins de Fiscalização

A perícia médica enviará mensalmente à DRT, para fins de prevenção e fiscalização, relação de segurados com diagnósticos concluídos de DORT, casos iniciais e recidivas, com as respectivas empresas e funções.

5. Das Ações Regressivas

Quando da ocorrência de agravamento do quadro com conseqüente reabertura do benefício acidentário e o não-cumprimento das recomendações por ocasião da cessação do benefício ou reexposição do segurado, pela persistência dos fatores ergonômicos de risco para o desenvolvimento da DORT, ou a constatação de um posto de trabalho conduzindo a reiterados casos de DORT, a Procuradoria do INSS será informada através de relatório circunstanciado sobre a ocorrência para que se adotem as providências legais cabíveis.

Notas

º trabalho ou nas bursas subacromiais, geralmente em associação com as tendinites do supra-espinhoso.
(*) Paul Cotton, v. 265 - JAMA, The Journal of the American Medical Association. April, 17, 91 pág. 1.922 (2).
Contra-indicação de cirurgia nos casos de síndrome do túnel do carpo de origem ocupacional, devido a mau prognóstico detectado em 30% a 57% dos casos em follow-up médio de 5,5 anos.
(1)Concausa seria o acidente ou doença ocupacional que, embora não tendo sido causa única, haja contribuído diretamente para a incapacidade. Por exemplo: o ácido crômico (cromagens) pouca ou nenhuma influência tem sobre a pele normal, porém, quando atinge pele lesada por ferimento ou outra causa, gera úlcera crônica de difícil cicatrização. Houve no caso o somatório de duas causas que se eclodidas de modo independente não gerariam incapacidade.
(4)O tratamento é cirúrgico e deve ser precoce.
(5)O tratamento na fase aguda é sempre conservador à base de antiinflamatório e imobilização. Na fase crônica a conduta é cirúrgica.

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