O Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar - DIDES/ANS, em vista do que dispõem os arts. 23, incisos I e IX e 65, inciso I, alínea a, ambos do Anexo I da Resolução Normativa - RN nº 81, de 2 de setembro de 2004, e o art. 61 da RN nº 185, de 30 de dezembro de 2008,

Resolve:

Art. 1º O Sistema de Ressarcimento Eletrônico ao SUS - SISREL é o sistema informatizado por meio do qual são praticados, comunicados e autuados os atos nos processos administrativos de ressarcimento ao SUS, bem como os relativos ao recolhimento dos valores devidos a título de ressarcimento ao SUS.

Art. 2º As operadoras de planos privados de assistência à saúde - OPS poderão acessar os seguintes módulos do SISREL:

I - Módulo de processo administrativo eletrônico, por meio do qual poderão tomar ciência de notificações, ter a vista dos autos e peticionar nos processos administrativos de ressarcimento ao SUS, bem como gerenciar as contas de usuários do sistema; e

II - Módulo de recolhimento, por meio do qual poderão consultar débitos e créditos do ressarcimento ao SUS, e gerar Guias de Recolhimento da União para o pagamento de débitos.

Art. 3º O SISREL poderá ser acessado a partir do sítio na Internet http://www.ans.gov.br por representantes de OPS previamente credenciados.

Art. 4º Para fins desta Instrução Normativa, adotam-se as definições da Resolução Normativa nº 185, de 2008, bem como as seguintes:

I - documento digital: é o documento codificado em dígitos binários, produzido, tramitado, armazenado e visualizado por meio de sistemas computacionais;

II - petição eletrônica: é o documento digital por meio do qual as OPS efetuam requerimentos à ANS;

III - cópia digitalizada de documento: é a cópia digital de documento cujo suporte original é em papel;

IV - assinatura eletrônica ou assinatura digital: assinatura de informações digitais, cuja autenticidade, integridade e não repúdio são garantidos pelo emprego de chaves criptográficas assimétricas e de certificado digital;

V - certificado digital: arquivo eletrônico, emitido por autoridade certificadora credenciada pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil, que contém dados de uma pessoa ou instituição, utilizados para comprovar sua identidade, nos termos da legislação em vigor;

VI - motivo de impugnação ou recurso de natureza técnica: são aqueles motivos de impugnação ou recurso que demandam avaliação ou diligência por auditor da área de saúde; e

VII - motivo de impugnação ou recurso de natureza administrativa: são os demais motivos de impugnação ou recurso para cuja formulação ou avaliação não é necessária a participação de auditor da área de saúde.

Art. 5º No prazo de trinta dias contados do início da vigência desta Instrução Normativa, as OPS deverão credenciar representantes para acessar o SISREL e atuar nos processos de ressarcimento ao SUS.

Art. 6º Poderão ser criados no SISREL usuários das OPS com os seguintes perfis de acesso e de uso:

I - representante legal: habilita o usuário a credenciar outros usuários do SISREL com o perfil "gestão de contas", a alterar suas informações cadastrais e perfis de acesso, bem como a bloquear, desbloquear e descredenciar esses usuários;

II - gestão de contas: confere ao usuário poderes para credenciar outros usuários do SISREL com os perfis, com exceção de "representante legal" e "gestão de contas", a alterar suas informações cadastrais e perfis de acesso, bem como a bloquear, desbloquear e descredenciar esses usuários;

III - processo administrativo: confere ao usuário poderes para representar a OPS junto à ANS nos processos administrativos de ressarcimento ao SUS, podendo ter vista aos autos, receber notificações, confessar dívida, impugnar cobranças, recorrer de decisões administrativas, desistir de impugnações e recursos, apresentar defesas, encaminhar documentos comprobatórios, prestar informações e praticar quaisquer outros atos necessários à salvaguarda dos interesses da OPS, com exceção da apresentação de impugnação e da interposição de recurso administrativo com motivo de natureza técnica;

IV - auditoria técnica: restrito a médicos auditores, confere ao usuário poderes para representar a OPS junto à ANS nos processos administrativos de ressarcimento ao SUS, podendo ter vista aos autos, receber notificações, confessar dívida, impugnar cobranças, recorrer de decisões administrativas, desistir de impugnações e recursos, apresentar defesas, encaminhar documentos comprobatórios, prestar informações e praticar quaisquer outros atos necessários à salvaguarda dos interesses da OPS, inclusive a apresentação de impugnação e a interposição de recurso administrativo com motivo de natureza técnica; e

V - recolhimento: confere ao usuário poderes para representar a OPS junto à ANS nos processos administrativos de ressarcimento ao SUS, podendo emitir e cancelar Guias de Recolhimento da União, solicitar repetição de indébito, informar depósitos judiciais e praticar outros atos referentes ao recolhimento dos valores.

Art. 7º Para efetuar assinaturas eletrônicas, o usuário do SISREL deverá ser titular de certificado digital válido referente:

I - ao número de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ da OPS, no caso de usuário com o perfil "representante legal"; ou

II - ao seu próprio número de inscrição no Cadastro de Pessoa Física, em se tratando dos demais perfis.

Art. 8º Será automaticamente criada conta de usuário com o perfil "representante legal" para o representante legal da OPS cadastrado na ANS, o qual terá acesso ao SISREL mediante o login e a senha de acesso geral da OPS aos sistemas da ANS.

Art. 9º Para credenciar, descredenciar, bloquear ou desbloquear usuários do SISREL, bem como alterar suas informações cadastrais e perfis de acesso, o solicitante deverá protocolar no SISREL formulário de gestão de conta assinado eletronicamente por ele, conforme as regras de peticionamento dispostas na subseção III da seção I deste capítulo e neste artigo.

§ 1º O formulário de gestão de conta deverá ser produzido exclusivamente por meio da página do SISREL, acessível a usuários com o perfil "representante legal" ou "gestão de contas", conforme os modelos dos Anexos I-A e I-B.

§ 2º Será anexado à petição de credenciamento ou de alteração de contas de usuários o Termo de Confidencialidade e Responsabilidade pelo Acesso e Uso do SISREL, conforme modelo constante do Anexo II.

§ 3º O formulário de gestão de contas deverá ser assinado eletronicamente:

I - no caso de credenciamento ou alteração de conta de usuário, pelo solicitante e pelo usuário; ou

II - em se tratando de bloqueio, desbloqueio ou descredenciamento de usuário, apenas pelo solicitante.

Art. 10. O formulário de gestão de conta será processado em até cinco dias úteis contados da data do protocolo.

Art. 11. Aprovada a solicitação de gestão de conta, será encaminhada automaticamente mensagem eletrônica com informação sobre a operação para o endereço de e-mail do usuário da conta sob gestão.

§ 1º Em se tratando de aprovação de petição credenciamento de usuário, serão informados na mensagem de que trata o caput o login e a senha provisória, a qual deverá ser alterada no primeiro acesso do usuário ao SISREL.

§ 2º O signatário da petição de gestão de conta e o usuário por ele credenciado no SISREL deverão garantir a disponibilidade da conta de e-mail cadastrada para o recebimento de mensagens de que trata o caput, bem como configurar qualquer tipo de filtro anti-spam para que não bloqueie mensagens provenientes do domínio "ans.gov.br" ou que tampouco exija confirmação manual.

Art. 12. Os usuários com os perfis "representante legal" e "gestão de contas" deverão manter atualizados os dados cadastrais e os perfis de acesso dos usuários da OPS credenciados no SISREL, bloquear as contas de usuários temporariamente afastados dos processos de ressarcimento ao SUS e descredenciar imediatamente do SISREL os usuários desvinculados da OPS ou das tarefas relacionadas aos processos administrativos de ressarcimento ao SUS.

Art. 13. Os usuários do SISREL deverão ter pleno conhecimento das boas práticas e das regras da ANS de confidencialidade e de segurança da informação, e da responsabilidade administrativa, civil e penal pelo acesso e uso indevido de sistemas de informação da Administração Pública.

Art. 14. Todas as comunicações da ANS às OPS com representantes credenciados como usuários do SISREL serão realizadas por meio de publicação no Módulo de Processo Administrativo Eletrônico.

§ 1º As comunicações serão agrupadas por etapa processual na tela de "pendências" do Módulo de Processo Administrativo Eletrônico, e poderão ser listadas na tela de "pesquisa" e visualizadas por meio de consulta aos documentos anexados aos autos de cada processo.

§ 2º Decorrido o prazo de dez dias da publicação da comunicação no Módulo de Processo Administrativo Eletrônico, considerar-se-á a OPS ciente de seus termos e será dado início à contagem do prazo processual, se for o caso.

§ 3º Aplica-se o procedimento constante neste artigo às intimações e notificações previstas na Resolução Normativa nº 185, de 2008.

Art. 15. A título meramente informativo, serão enviadas mensagens com informações sobre as notificações aos endereços de e-mail dos usuários do SISREL em cujo cadastro estiver selecionada essa opção.

Parágrafo único. É recomendável que as OPS, por meio de representantes credenciados, acessem o sistema para o acompanhamento das comunicações pelo menos uma vez a cada cinco dias."

Art. 16. As petições de gestão de conta de usuário, de impugnação e de recurso deverão ser produzidas por meio de formulários eletrônicos específicos disponibilizados em página do SISREL e as demais petições deverão ser produzidas em editor de texto da escolha da OPS.

§ 1º Somente serão admitidos arquivos de petições eletrônicas, de outros documentos digitais e de cópias digitalizadas de documentos no formato Portable Document Format - PDF, e em tamanho não superior a cinquenta kilobytes por página.

§ 2º Não se admitirá a mesclagem, pela OPS, de mais de uma petição, ou de outro documento digital, ou de cópia digitalizada de documento em um mesmo arquivo, devendo cada um constituir arquivo distinto.

§ 3º Não será admitido o fracionamento, pela OPS, de petição, de outro documento digital ou de cópia digitalizada de documento em mais de um arquivo.

Art. 17. As petições eletrônicas e seus anexos deverão ser assinados digitalmente por pelo menos um signatário credenciado no SISREL como usuário da OPS com perfil que autorize a assinatura.

§ 1º Para a aposição das assinaturas digitais de que trata o caput, a OPS deverá utilizar dispositivo de emissão de assinaturas disponibilizado pela ANS.

§ 2º A assinatura digital expressará concordância com o conteúdo do documento assinado, com exceção das cópias digitalizadas de documentos anexadas à petição eletrônica para fins probatórios, caso em que a assinatura expressará que o documento é cópia fiel do original.

§ 3º Os certificados digitais das assinaturas de que trata este artigo deverão estar válidos no momento de carga dos arquivos no SISREL.

Art. 18. Após a assinatura digital, os arquivos da petição eletrônica e seus anexos deverão ser carregados pelo signatário em página de protocolo disponibilizada na etapa do processo a que se referir.

§ 1º As petições que não tratarem de processos existentes ou para as quais não existir etapa processual específica deverão ser carregadas no SISREL por meio de formulário de cadastro de "petição avulsa".

§ 2º Com exceção das petições de gestão de conta de usuário e das petições de impugnação, poderão ser encaminhados documentos digitais e cópias digitalizadas de documentos em anexo à petição eletrônica.

Art. 19. Os arquivos das petições eletrônicas e seus anexos serão validados após sua carga no SISREL e serão rejeitados:

I - os arquivos das petições de impugnação, de recurso ou de gestão de conta de usuário que tenham sido corrompidos ou alterados após sua produção pelo SISREL, seja quanto ao seu conteúdo ou a qualquer um de seus metadados, com exceção do acréscimo de uma ou mais assinaturas eletrônicas;

II - qualquer arquivo que tenha sido corrompido ou alterado após a assinatura digital, seja quanto ao seu conteúdo ou a qualquer um de seus metadados, com exceção do acréscimo de uma ou mais assinaturas eletrônicas;

III - os arquivos sem assinatura digital aposta nos termos do art. 17; e

IV - os arquivos com assinatura digital emitida por dispositivo que não o disponibilizado pela ANS.

Art. 20. A validação dos arquivos carregados será disponibilizada para o usuário o recibo da operação.

Art. 21. Para impugnar uma cobrança de ressarcimento ao SUS ou recorrer da decisão de uma impugnação, a OPS deverá, durante o prazo para a prática do ato processual, protocolar petição eletrônica na forma prevista na subseção III da seção I deste capítulo.

Art. 22. A petição eletrônica de impugnação deverá ser produzida exclusivamente por meio de preenchimento de formulário eletrônico do SISREL com as seguintes informações:

I - o número e o mês de competência do atendimento impugnado;

II - o motivo da impugnação, conforme classificação da tabela de motivos constante do Anexo V;

III - os pedidos referentes ao motivo de impugnação, que poderão ser, exemplificativamente:

a) anulação da identificação do atendimento;

b) desconto sobre o valor cobrado; ou

c) anulação da identificação do atendimento ou, subsidiariamente, desconto sobre o valor cobrado;

IV - indicação das provas documentais do motivo alegado, exemplificadas no Anexo V; e

V - outras informações indicadas como obrigatórias para cada motivo de impugnação, conforme especificado no Anexo IV.

§ 1º As informações de que trata o inciso V do caput deste artigo serão exigidas conforme o motivo de impugnação indicado pela OPS e os parâmetros preenchidos nos campos do formulário eletrônico, nos termos das especificações do Anexo IV.

§ 2º Todos os campos de preenchimento obrigatório ou facultativo serão exibidos automaticamente pelo SISREL.

§ 3º Poderá ser incluído mais de um motivo de impugnação no formulário de impugnação.

§ 4º Poderão ser preenchidos formulários de impugnação para um ou mais atendimentos de um mesmo processo.

§ 5º Somente após o preenchimento dos formulários eletrônicos de todos os motivos de impugnação do processo, o usuário da OPS deverá gerar, por meio do SISREL, a petição eletrônica de impugnação, que terá como anexos os formulários de impugnação, conforme os modelos dos Anexos VI-A e VI-C.

§ 6º À petição de impugnação não serão anexados outros documentos além dos previstos neste artigo, tendo em vista a presunção estabelecida no art. 23, da Resolução Normativa nº 185, de 2008.

Art. 23. No caso de impugnações com motivo técnico, pelo menos um dos signatários da petição eletrônica de impugnação deverá estar credenciado no SISREL como usuário da OPS com perfil "auditoria técnica".

Art. 24. O peticionamento do recurso será realizado de forma semelhante ao da impugnação, com as exceções de que a petição de recurso será gerada conforme modelo do Anexo VI-B, e de que a OPS deverá anexar documentos comprobatórios de suas alegações, salvo aqueles já juntados aos autos em fase anterior.

Art. 25. No caso de preenchimento do formulário eletrônico de impugnação ou de recurso sem a produção, assinatura ou protocolo da petição eletrônica, o ato processual será considerado como não praticado.

Art. 26. A emissão de Guia de Recolhimento da União - GRU para pagamento dos débitos do ressarcimento ao SUS será feita pelas OPS, por meio do Módulo de Recolhimento do SISREL, conforme os seguintes passos:

I - seleção dos débitos a serem pagos;

II - seleção de créditos porventura existentes para a compensação dos débitos; e

III - emissão da GRU.

§ 1º Na hipótese de seleção de débitos com datas de vencimentos distintas, será emitida uma GRU para cada data de vencimento.

§ 2º A GRU emitida terá como vencimento:

I - no caso de débitos com prazo de pagamento não vencido, a data de vencimento dos débitos; ou

II - no caso de débitos com prazo de pagamento vencido, o último dia útil do mês corrente.

§ 3º A GRU será emitida com os valores atualizados de multa e de juros dos débitos já vencidos.

Art. 27. A GRU não poderá ser paga em data posterior à de seu vencimento.

Parágrafo único. Em estando vencida a GRU, a OPS deverá cancelá-la e emitir outra com novo vencimento e valores atualizados de multa e juros.

Art. 28. Os atendimentos identificados relativos a débitos vinculados à GRU de pagamento não poderão ser objeto de impugnação ou de recurso.

Parágrafo único. Na hipótese do caput, a OPS poderá desbloquear a impugnação e o recurso por meio do cancelamento da GRU.

Art. 29. Para parcelamento dos débitos do ressarcimento ao SUS, a OPS deverá:

I - gerar GRU para os débitos a serem parcelados; e

II - proceder ao parcelamento no Sistema de Parcelamento da ANS, conforme as normas específicas de parcelamento de débitos do ressarcimento ao SUS.

Art. 30. Em sendo verificada a ocorrência de pagamento indevido ou em valor maior do que o devido referente ao ressarcimento ao SUS, será disponibilizado no Módulo de Recolhimento do SISREL crédito à OPS, o qual poderá ser empregado para compensar outros débitos do ressarcimento ao SUS, conforme disposto no art. 26, ou ser restituído à OPS.

Art. 31. As OPS poderão requerer a repetição de indébito por meio de "petição avulsa", na qual informe:

I - o crédito a ser restituído; e

II - a conta bancária da OPS na qual deverá ser depositado o valor a ser restituído, devendo ser informado:

a) o nome e o número do banco;

b) número da agência bancária; e

c) o número da conta.

Parágrafo único. O CNPJ do titular da conta bancária de que trata este artigo deverá ser o mesmo que o constante no cadastro da OPS na ANS.

Art. 32. As OPS poderão informar à ANS a realização de depósito judicial de débito do ressarcimento ao SUS por meio do encaminhamento, via "petição avulsa", de petição na qual informe:

I - a data e o valor do depósito;

II - o número do processo judicial;

III - o juízo no qual tramita o processo judicial;

IV - o número dos atendimentos identificados referentes aos débitos garantidos pelo depósito judicial; e

V - a memória de cálculo dos valores dos débitos garantidos, atualizada até a data do depósito.

Parágrafo único. Em anexo à petição de que trata o caput, deverá ser encaminhada cópia digitalizada da Guia de Depósito Judicial.

Art. 33. Após a confirmação do depósito judicial, a Gerência-Geral de Integração com o SUS - GGSUS providenciará o cadastramento no SISREL da suspensão da exigibilidade do débito do ressarcimento ao SUS por ele garantido.

Art. 34. Esta Instrução Normativa entra em vigor no dia 29 de junho de 2009.

JOSE LEONCIO DE ANDRADE FEITOSA

FORMULÁRIO DE GESTÃO DE CONTAS DO SISTEMA DE RESSARCIMENTO ELETRÔNICO AO SUS - SISREL

____ de _________________ de _____.

(assinatura digital)

Solicitante

(assinatura digital)***

Usuário(a)

TABELA DE PERMISSÕES E PODERES POR PERFIL DE ACESSO E USO DO SISREL

Eu, ______________________________________, credenciado(a) pela Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde - OPS _________________________________________ como usuário(a) do SISREL, comprometo-me a:

I - acessar e utilizar o SISREL nos estritos limites das permissões e poderes do(s) perfil(s) de acesso e uso a mim concedido(s), e em conformidade com os instrumentos normativos da ANS que regulamentam o processo de ressarcimento ao SUS e o SISREL;

II - garantir a disponibilidade de minha conta de e-mail cadastrada no Formulário de Credenciamento de Usuários do SISREL para o recebimento de mensagens do SISREL, bem como configurar qualquer tipo de filtro anti-spam para que não bloqueie mensagens provenientes do domínio "ans.gov.br" ou que tampouco exija confirmação manual;

III - utilizar os dados e informações do SISREL exclusivamente no âmbito dos processos de ressarcimento ao SUS e no controle, avaliação e qualificação de serviços de assistência à saúde;

IV - não utilizar e não permitir a utilização os dados e informações do SISREL que crie obrigações ou restrinja direitos de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, ou que de qualquer forma os discrimine, impeça ou dificulte seu acesso a serviços de assistência à saúde, ou sua adesão a planos privados de assistência à saúde;

V - não revelar informações identificadas do atendimento pelo SUS, salvo se estritamente necessário à defesa da OPS em processo administrativo de ressarcimento ao SUS, ou para utilização em controle, avaliação e qualificação dos serviços de assistência à saúde, e desde que os destinatários se comprometam ao mesmo sigilo e às restrições de uso das informações;

VI - manter a necessária cautela quando da exibição de dados em tela, impressora ou na gravação em meios eletrônicos, a fim de evitar que deles venham a tomar ciência pessoas não autorizadas;

VII - comunicar por escrito à ANS e ao Representante Legal da OPS ou à pessoa por ele indicada quaisquer indícios ou possibilidades de irregularidades, de desvios ou falhas identificadas no SISREL, sendo proibida a exploração de falhas ou vulnerabilidades porventura existentes;

VIII - inserir apenas dados verdadeiros no SISREL;

IX - não me ausentar da estação de trabalho sem encerrar a sessão de uso do sistema, garantindo assim a impossibilidade de acesso indevido por terceiros;

X - não revelar minha senha de acesso ao SISREL a ninguém e tomar o máximo de cuidado para que ela permaneça somente de meu conhecimento;

XI - alterar minha senha, sempre que obrigatório ou que tenha suposição de descoberta por terceiros, não usando combinações simples que possam ser facilmente descobertas;

XII - não fornecer minha chave privada de assinatura digital, e tampouco revelar sua senha para terceiros;

XIII - requerer imediatamente a revogação de meu certificado digital junto à Autoridade Certificadora habilitada que o emitiu, caso sua segurança tenha sido de alguma forma comprometida;

XIV - respeitar as normas de segurança e restrições de sistema impostas pelos sistemas de segurança implantados na ANS;

XV - observar e cumprir as Boas Práticas de Segurança da Informação, e suas diretrizes, bem como este Termo de Responsabilidade;

XVI - responder, em todas as instâncias, pelas conseqüências das ações ou omissões de minha parte, que possam pôr em risco ou comprometer a exclusividade de conhecimento de minha senha, de uso de minha chave privada ou das transações a que tenha acesso;

XVII - manter atualizados os dados cadastrais e os perfis de acesso dos usuários da OPS credenciados no SISREL*;

XVIII - bloquear as contas de usuários temporariamente afastados dos processos de ressarcimento ao SUS*;

XIX - descredenciar imediatamente do SISREL os usuários desvinculados da OPS ou das tarefas relacionadas aos processos administrativos de ressarcimento ao SUS*;

XX - responder, em todas as instâncias, pelas conseqüências das ações ou omissões da parte dos usuários por mim credenciados que possam pôr em risco ou comprometer a exclusividade de conhecimento de suas senhas, de uso de chave privada ou das transações a que tenham acesso.

Declaro, ainda, estar ciente de que:

I - A violação dos compromissos assumidos por meio deste Termo poderão ensejar o bloqueio ou a exclusão de minha conta de usuário do SISREL, sem prejuízo da minha responsabilização administrativa, civil e penal, bem como da responsabilização da OPS;

II - A divulgação de dados obtidos por meio do SISREL aos quais tenho acesso para outras pessoas não envolvidas nos trabalhos executados e fora dos limites estabelecidos neste Termo e nas normas em vigor pode constituir infração de informação sobre condições de saúde dos consumidores ou de proteção de informação do consumidor, previstas na Resolução Normativa nº 124, de 30 de março de 2006, e pode constituir crime, como o de revelação de segredo profissional, sem prejuízo da responsabilidade civil pelos danos decorrentes;

III - A inserção de dados falsos no SISREL constitui infração processual prevista na Resolução Normativa nº 185, de 31 de dezembro de 2008, e pode constituir crime, como de falsidade ideológica ou de estelionato, sem prejuízo da responsabilidade civil pelos danos decorrentes.

Observação: os compromissos marcados com asterisco (*) são exclusivos de usuários com o perfil "representante legal" ou "gestão de contas".

________ de _______________________ de _____________

___________________________

Solicitante

___________________________

Usuário(a)

1. Motivos de impugnação ou de recurso de natureza administrativa:

1.1 - Atendimento já pago - são os casos em que a OPS já realizou pagamento por atendimento idêntico, realizado na mesma data do atendimento pelo SUS e ao mesmo paciente.

1.2 - Produto não cobre procedimento - são os casos em que o produto da OPS ao qual está vinculado o beneficiário identificado não cobre procedimento realizado no atendimento pelo SUS.

1.3 - Repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário - são os casos em que o valor integral das despesas assistenciais é repassado de forma individualizada ao beneficiário que utilizou os serviços, nos termos do item 2 Súmula Normativa da ANS nº 9, de 10 de novembro de 2005.

1.4 - Franquia ou co-participação - são casos em que o contrato ou regulamento do produto da OPS ao qual está vinculado o beneficiário identificado prevê fator moderador a ser pago pelo beneficiário, seja ele franquia ou co-participação, aplicável ao atendimento identificado.

1.5 - Atendimento fora da abrangência geográfica do produto - são as hipóteses em que o estabelecimento onde foi realizado o atendimento identificado se localiza fora da abrangência geográfica delimitada pelo contrato ou regulamento do produto.

1.6 - Paciente atendido não é beneficiário de produto da operadora - são os casos de homonímia, em que o paciente atendido pelo SUS não é a mesma pessoa que o beneficiário de produto da OPS.

1.7 - Beneficiário em carência - são os casos em que o atendimento identificado foi realizado durante o prazo de carência do beneficiário para a utilização dos serviços prestados.

1.8 - Quantidade do procedimento não coberta pelo produto - são os casos em que a quantidade do procedimento realizado no atendimento identificado ultrapassa a quantidade máxima coberta pelo produto.

1.9 - Beneficiário excluído a pedido - são os casos de exclusão a pedido do próprio beneficiário, de seu responsável ou do beneficiário titular do plano;

1.10 - Beneficiário excluído por término da relação de vinculado - são os casos de exclusão do beneficiário por término da condição de dependência entre ele e o beneficiário titular em data anterior à do atendimento pelo SUS.

1.11 - Beneficiário excluído por extinção do vínculo empregatício - são os casos de exclusão de beneficiário de plano coletivo, de vínculo empregatício ativo, por demissão, aposentadoria ou óbito de beneficiário titular em data anterior à do atendimento pelo SUS, desde que o beneficiário não tenha optado por sua manutenção no produto.

1.12 - Beneficiário excluído por término do período de manutenção da condição de beneficiário - são as hipóteses de término do período de manutenção da condição de beneficiário após aposentadoria, demissão ou óbito do titular em data anterior à do atendimento identificado, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.

1.13 - Beneficiário excluído por óbito do beneficiário titular - são os casos de exclusão de beneficiário do produto por óbito do beneficiário titular em data anterior ao atendimento pelo SUS, desde que o beneficiário não tenha optado por sua manutenção no produto.

1.14 - Óbito do beneficiário identificado - são os casos de falecimento do beneficiário identificado em data anterior ao atendimento pelo SUS.

1.15 - Beneficiário excluído por inadimplência - são os casos de exclusão do beneficiário em data anterior à do atendimento pelo SUS, por inadimplência ou atraso no pagamento de uma ou mais mensalidades do produto, nos termos do inciso II, do parágrafo único, do art. 13, da Lei nº 9.656, de 1998.

1.16 - Beneficiário excluído por fraude - são os casos de exclusão do beneficiário identificado, em data anterior à do atendimento pelo SUS, por fraude em declaração de saúde verificada em processo administrativo da ANS, cuja decisão final já tenha sido notificada às partes do processo.

1.17 - Beneficiário excluído por transferência de carteira - são as hipóteses de realização, em data anterior à do atendimento pelo SUS, transferência de carteira que contenha o contrato do beneficiário identificado.

1.18 - Outros motivos de natureza administrativa - demais hipótese de impugnação de natureza administrativa.

2 - Motivos de impugnação ou de recurso de natureza técnica:

2.1 - Acidente de trabalho - são os casos em que o atendimento identificado foi realizado em decorrência de acidente de trabalho não coberto pelo produto ao qual está vinculado o beneficiário.

2.2 - Doença ou lesão preexistente - são os casos em que o atendimento identificado, por decorrer de doença ou lesão preexistente à adesão do beneficiário ao produto, não é coberto pelo produto, ou não é coberto durante o prazo de cobertura parcial temporária, vigente à época do atendimento pelo SUS.

2.3 - Procedimento não realizado - são os casos em que o atendimento identificado não foi realizado pelo SUS.

2.4 - Outros motivos de natureza técnica - demais hipótese de impugnação de natureza técnica.

As tabelas deste Anexo descrevem, por motivo de impugnação/recurso, as informações adicionais a serem preenchidas nos formulários de impugnação/recurso.

Tabela 4.01 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "atendimento já pago"

Tabela 4.02 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "produto não cobre procedimento"

Tabela 4.03 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário"

Tabela 4.04 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "franquia ou co-participação"

Tabela 4.05 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "atendimento fora da abrangência geográfica do produto"

Tabela 4.06 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "Paciente atendido não é beneficiário de produto da operadora"

Tabela 4.07 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário em carência"

Tabela 4.08 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "quantidade do procedimento não coberta pelo produto"

Tabela 4.09 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído a pedido"

Tabela 4.10 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por término da relação de vinculado"

Tabela 4.11 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por extinção do vínculo empregatício"

Tabela 4.12 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por término do período de manutenção da condição de beneficiário"

Tabela 4.13 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por óbito do beneficiário titular"

Tabela 4.14 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "óbito do beneficiário identificado"

Tabela 4.15 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por inadimplência"

Tabela 4.16 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por fraude"

Tabela 4.17 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "beneficiário excluído por transferência de carteira"

Tabela 4.18 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "acidente de trabalho"

Tabela 4.19 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "doença ou lesão preexistente"

Tabela 4.20 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "procedimento não realizado"

Tabela 4.21 - Informações adicionais para motivo de impugnação/recurso "outros motivos"

Os exemplos de documentos comprobatórios devem ser consultados na Tabela 5.2, a partir dos tipos de informações declaradas na impugnação ou no recurso, conforme indicado na Tabela 5.1.

Tabela 5.1 - Tipos de informações declaradas a serem comprovadas por motivo de impugnação ou recurso

Tabela 5.2 - Exemplos de documentos comprobatórios por tipo de informação declarada

MODELO DE PETIÇÃO DE IMPUGNAÇÃO

Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Processo nº 33902...................../.........-...

Prezado Diretor,

A operadora ________________________________________________, por meio de seu representante infra-assinado, apresenta, em face da(s) identificação(ões) de atendimento(s) no SUS a beneficiário(s) de plano(s) privado(s) de assistência à saúde, bem como da(s) respectiva(s) cobrança(s) de ressarcimento ao SUS notificada(s) por meio do Ofício nº _______/_______/GGSUS/DIDES/ANS, a(s) IMPUGNAÇÃO(ÕES) AO RESSARCIMENTO AO SUS pelas razões de fato e de direito descritas no(s) formulário(s) em anexo, a serem comprovadas por meio do(s) documento(s) probatório(s) especificado(s).

Nestes termos, pede deferimento.

_____ de __________________ de ______.

(assinatura digital)

MODELO DE PETIÇÃO DE RECURSO

Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Processo nº 33902...................../.........-...

Prezado Diretor,

A operadora ________________________________________________, por meio de seu representante infra-assinado, apresenta, em face da decisão da(s) impugnação(ões) ao ressarcimento ao SUS notificada por meio do Ofício nº _______/_______/DIDES/ANS, RECURSO(S) À DIRETORIA COLEGIADA pelas razões de fato e de direito descritas no(s) formulário(s) em anexo.

Nestes termos, pede provimento.

_____ de __________________ de ______.

(assinatura digital)

FORMULÁRIO DE IMPUGNAÇÃO/RECURSO

Operadora: _____________________________________________________________

CNPJ: _____________________________

Reg. ANS: ___________

Processo nº _________________________

_____ de _______________de _____.

(assinatura digital)