Portaria MS nº 106 de 22/01/2009

Norma Federal - Publicado no DO em 23 jan 2009

Altera o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional.

Notas:

1) Revogada pela Portaria MS nº 2.981, de 26.11.2009, DOU 30.11.2009, rep. DOU 01.12.2009, com efeitos a partir de 90 dias após sua publicação.

2) Assim dispunha a Portaria revogada:

"O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Portaria nº 2.577/GM, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional;

Considerando o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM, de 2006, a qual aprova os procedimentos e valores relativos ao Grupo 36 - Medicamentos de Dispensação Excepcional da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS);

Considerando a Portaria nº 2.848/GM, de 6 de novembro de 2007, que aprova a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM do Sistema Único de Saúde;

Considerando o Comunicado nº 15/CMED, de 11 de junho de 2007, o qual define o rol de medicamentos sobre cujos preços incidem o CAP; e

Considerando o Relatório de Auditoria de Gestão nº 208074 da Controladoria-Geral da União - CGU, referente a tomada de contas 2007 da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, em especial a constatação 023 - Medicamentos Excepcionais,

Resolve:

Art. 1º Alterar o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM de 27 de outubro de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 217, de 13 de novembro de 2006, Seção 1, paginas 44 a 64, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, o qual será substituído integralmente pelos termos e valores constantes do Anexo II a esta Portaria.

Parágrafo único. Os procedimentos e valores têm vigência a partir da competência janeiro de 2009;

Art. 2º Os recursos de que trata esta Portaria oneram a funcional programática 10.303.1293.4705 - Apoio para aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais.

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 4º Fica revogada a Portaria nº 1.869/GM de 4 de setembro de 2008, publicada no Diário Oficial da União nº 172, de 5 de setembro de 2008, seção 1, página 78.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO

ANEXO

Anexo II 
Grupo: 06 - Medicamentos 
Sub Grupo: 01 - Medicamentos de dispensação excepcional 
Forma Organização: 01 - Agentes anticitocinas 
Procedimento: 0601010019 - ADALIMUMABE (A) 40 MG INJETÁVEL - SERINGA PREENCHIDA (POR TRATAMENTO MENSAL) 
Descrição:  
Origem: A.36501042 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2.838,83 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2.838,83 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601010027 - ETANERCEPTE (A)25 MG INJETÁVEL - FRASCO-AMPOLA (POR TRATAMENTO MENSAL) 
Descrição:  
Origem: A.36501034 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2.838,83 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2.838,83 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601010051 - ETANERCEPTE (A) 50 MG INJETÁVEL - FRASCO-AMPOLA (POR TRATAMENTO MENSAL) 
Descrição:  
Origem: A.36501034 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2.838,83 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2.838,83 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601010035 - INFLIXIMABE (A)10 MG/ML 10 ML INJETÁVEL (POR TRATAMENTO) 
Descrição:  
Origem: A.36501026 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2.838,83 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2.838,83 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601010043 - INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA 10 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36501018 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1.470,56 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1.470,56 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 02 - Antagonista do glutamato 
Procedimento: 0601020014 - RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36511013 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 11,89 
Valor Ambulatorial Total: R$ 11,89 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G122 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 03 - Antianêmicos não hormonais 
Procedimento: 0601030010 - HIDROXIUREIA 500 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36523011 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,72 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,72 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D561, D568, D570, D571, D572 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601030028 - SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETÁVEL (POR FRASCO DE 5 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36521019 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3,72 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3,72 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 10 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D500, D508, D638, N180, N188 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 04 - Antianêmicos hormonais 
Procedimento: 0601040015 - ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36522015 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 4,17 
Valor Ambulatorial Total: R$ 4,17 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 36 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D638, N180, N188, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601040023 - ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36522058 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 22,54 
Valor Ambulatorial Total: R$ 22,54 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 16 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B182, D638, N180, N188, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601040031 - ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36522023 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 36 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D638, N180, N188, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601040040 - ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36522031 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3,85 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3,85 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 36 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D638, N180, N188, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601040058 - ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36522040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 36 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D638, N180, N188, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 05 - Antiasmáticos 
Procedimento: 0601050010 - BECLOMETASONA (C) 200 MCG (POR CÁPSULA INALANTE) 
Descrição:  
Origem: A.36531057 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,12 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,12 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050029 - BECLOMETASONA (C) 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531049 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 10,80 
Valor Ambulatorial Total: R$ 10,80 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050037 - BECLOMETASONA (C) 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531030 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 23,35 
Valor Ambulatorial Total: R$ 23,35 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050045 - BECLOMETASONA (C) 400 MCG (POR CÁPSULA INALANTE) 
Descrição:  
Origem: A.36531073 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,14 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,14 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050053 - BECLOMETASONA (C) 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531065 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 13,95 
Valor Ambulatorial Total: R$ 13,95 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050061 - BUDESONIDA (C) 200 MCG (POR CÁPSULA INALANTE) 
Descrição:  
Origem: A.36531120 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,21 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,21 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050070 - BUDESONIDA (C) 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531111 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 10,93 
Valor Ambulatorial Total: R$ 10,93 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050088 - FENOTEROL (B) 200 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 300 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531022 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 8,05 
Valor Ambulatorial Total: R$ 8,05 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)  

Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050096 - FORMOTEROL (D) 12 MCG (POR CÁPSULA INALANTE) 
Descrição:  
Origem: A.36531090 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,44 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,44 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050100 - FORMOTEROL (D) 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531081 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 19,24 
Valor Ambulatorial Total: R$ 19,24 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050118 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CÁPSULA INALANTE) 
Descrição:  
Origem: A.36531162 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,55 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,55 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050126 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531154 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 32,80 
Valor Ambulatorial Total: R$ 32,80 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050134 - FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531138 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 31,60 
Valor Ambulatorial Total: R$ 31,60 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não: 
Pontos  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050142 - FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CÁPSULA INALANTE) 
Descrição:  
Origem: A.36531146 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,53 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,53 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050150 - SALBUTAMOL (B)100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531014 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 9,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 9,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601050169 - SALMETEROL (D) 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) 
Descrição:  
Origem: A.36531103 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 30,57 
Valor Ambulatorial Total: R$ 30,57 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: J450, J451, J458 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 06 - Antibióticos 
Procedimento: 0601060016 - CIPROFLOXACINA 250 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36541010 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,14 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,14 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601060024 - CIPROFLOXACINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36541028 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,13 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,13 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 07 - Antiepiléticos 
Procedimento: 0601070011 - GABAPENTINA 300 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36551074 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,59 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,59 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 660 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070020 - GABAPENTINA 400 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36551082 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,77 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,77 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070038 - LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36551023 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,35 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,35 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 150 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070046 - LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36551015 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,12 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,12 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 600 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070054 - TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36551066 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,67 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,67 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070062 - TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36551040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,70 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,70 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 600 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070070 - TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36551058 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,47 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,47 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 600 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601070089 - VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36551031 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,18 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,18 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 08 - Antiinflamatórios 
Procedimento: 0601080017 - CLOROQUINA (E) 150 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36561029 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,04 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,04 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601080025 - HIDROXICLOROQUINA (E) 400 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36561037 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,75 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,75 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601080033 - METILPREDNISOLONA 500 MG INJETÁVEL (POR AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36561010 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$15,82  

Valor Ambulatorial Total: R$ 15,82 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 12 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 09 - Antiinflamatórios intestinais 
Procedimento: 0601090012 - MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) -POR DOSE 
Descrição:  
Origem: A.36562050 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 4,70 
Valor Ambulatorial Total: R$ 4,70 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090020 - MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITÓRIO) 
Descrição:  
Origem: A.36562092 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 5,22 
Valor Ambulatorial Total: R$ 5,22 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090039 - MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITÓRIO) 
Descrição:  
Origem: A.36562076 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,86 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,86 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090047 - MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE 
Descrição:  
Origem: A.36562068 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 8,62 
Valor Ambulatorial Total: R$ 8,62 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090055 - MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36562025 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,30 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,30 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090063 - MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36562033 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,93 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,93 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090080 - MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO 
Descrição:  
Origem: A.36562041 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,54 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,54 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 150 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090098 - SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36562017 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,37 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,37 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, K522, M023, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M074, M075, M076, M080, M45, M460, M461, M468, M471, M472, M478, M488 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601090101 - MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITÓRIO) 
Descrição:  
Origem: A.36562084 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,28 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,28 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 10 - Antiparkinsonianos 
Procedimento: 0601100018 - AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571016 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,22 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,22 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 270 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100026 - BIPERIDENO 2 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571172 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,06 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,06 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100034 - BIPERIDENO 4 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571180 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,27 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,27 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100042 - ENTACAPONA (F) 200 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571156 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,98 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,98 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100050 - LEVODOPA 100 MG + BENSERAZIDA 25 MG (POR CAPSULA OU COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571067 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,43 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,43 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100069 - LEVODOPA 200 MG + BENSERAZIDA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571075 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,80 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,80 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100077 - LEVODOPA 200 MG + CARBIDOPA 50 MG (POR CÁPSULA OU COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571059 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,18 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,18 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100085 - LEVODOPA 250MG + CARBIDOPA 25 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,18 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,18 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100093 - PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571105 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,44 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,44 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 540 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100107 - PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571113 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,96 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,96 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 540 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100115 - PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571121 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,85 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,85 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 150 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20  

CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100123 - SELEGILINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571032 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,84 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,84 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100131 - SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571024 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,28 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,28 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100140 - TOLCAPONA (F) 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571130 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,04 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,04 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100158 - TOLCAPONA (F) 200 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571148 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3,36 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3,36 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601100166 - TRIEXIFENIDILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36571164 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,10 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,10 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 11 - Antipsicóticos 
Procedimento: 0601110013 - CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581020 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,55 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,55 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110021 - CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581011 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,37 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,37 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 960 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110030 - OLANZAPINA (G) 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581046 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 9,07 
Valor Ambulatorial Total: R$ 9,07 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110048 - OLANZAPINA (G) 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581038 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 4,54 
Valor Ambulatorial Total: R$ 4,54 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110056 - QUETIAPINA (G) 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581062 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3,50 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3,50 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110064 - QUETIAPINA (G) 25 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581054 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,05 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,05 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 960 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110072 - QUETIAPINA (G) 200 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581070 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 6,30 
Valor Ambulatorial Total: R$ 6,30 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110080 - RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581089 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,08 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,08 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110099 - RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36581097 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,09 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,09 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 150 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110102 - ZIPRASIDONA (G) 80 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36581119 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 5,08 
Valor Ambulatorial Total: R$ 5,08 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601110110 - ZIPRASIDONA (G) 40 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36581100 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3,43 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3,43 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 12 - Antivirais 
Procedimento: 0601120019 - LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (FRASCO DE 240 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36591017 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 24,38 
Valor Ambulatorial Total: R$ 24,38 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B160, B162, B180, B181 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601120027 - LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36591025 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,69 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,69 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B160, B162, B180, B181 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601120035 - RIBAVIRINA 250 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36591033 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,15 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,15 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B182 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 13 - Bloqueadores neuromusculares 
Procedimento: 0601130014 - TOXINA BOTULINICA TIPO A (H) 100 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36601012 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 421,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 421,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G800, G801, G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T900, T901, T902, T903, T904, T905, T908 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601130022 - TOXINA BOTULINICA TIPO A (H) 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36601020 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 705,50 
Valor Ambulatorial Total: R$ 705,50 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G800, G801, G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T900, T901, T902, T903, T904, T905, T908 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 14 - Ceratolíticos sistêmicos 
Procedimento: 0601140010 - ACITRETINA 10 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36611018 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,72 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,72 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601140028 - ACITRETINA 25 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36611026 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,37 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,37 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:   

Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601140036 - ISOTRETINOINA 10 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36611034 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,34 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,34 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 720 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: L700, L701, L708 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601140044 - ISOTRETINOINA 20 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36611042 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,50 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,50 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: L700, L701, L708 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 15 - Complementos alimentares para fenilcetonúricos 
Procedimento: 0601150015 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FÓRMULA DE AMINO-ACIDOS ISENTA DE FENILALANINA (LATA - POR GRAMA) 
Descrição:  
Origem: A.36621021 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,40 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,40 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 1 Ano(s) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Não se Aplica 
Qtde Máxima: 3500 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E700 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601150023 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FÓRMULA DE AMINO-ACIDOS ISENTA DE FENILALANINA (LATA - POR GRAMA) 
Descrição:  
Origem: A.36621013 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,24 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,24 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 1 Ano(s) 
Sexo: Não se Aplica 
Qtde Máxima: 1500 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E700 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 16 - Fatores de crescimento mielóides 
Procedimento: 0601160010 - FILGRASTIM (I) 300 MCG INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36631019 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 31,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 31,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601160029 - LENOGRASTIM (I) 33,6 MUI INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36631027 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 31,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 31,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601160037 - MOLGRAMOSTIM (I) 300 MCG INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36631035 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 31,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 31,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 17 - Hipnoanalgésicos 
Procedimento: 0601170016 - CODEINA 3 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36641138 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 13,92 
Valor Ambulatorial Total: R$ 13,92 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170024 - CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36641111 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,41 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,41 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 720 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170032 - CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36641146 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,66 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,66 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170040 - CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36641120 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,68 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,68 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170059 - METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36641090 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,44 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,44 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 600 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170067 - METADONA 10 MG/ML INJETÁVEL (POR AMPOLA DE 1 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36641103 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,56 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,56 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 600 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170075 - METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36641081 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,23 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,23 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1200 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170083 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36641065 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,63 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,63 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170091 - MORFINA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 60 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36641057 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,31 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,31 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170105 - MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36641022 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,11 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,11 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1800 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170113 - MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36641014 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,32 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,32 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1800 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170121 - MORFINA 10 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36641073 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 12,14 
Valor Ambulatorial Total: R$ 12,14 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170130 - MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36641030 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1200 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601170148 - MORFINA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 30 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36641049 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade  

Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,63 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,63 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 210 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: R521, R522 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 18 - Hipolipemiantes 
Procedimento: 0601180011 - ATORVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651010 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,50 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,50 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180020 - ATORVASTATINA (J) 20 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651028 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,64 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,64 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180038 - BEZAFIBRATO (K) 200 MG (POR DRÁGEA) 
Descrição:  
Origem: A.36651168 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,25 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,25 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180046 - BEZAFIBRATO (K) 400 MG (POR DRÁGEA) 
Descrição:  
Origem: A.36651176 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,22 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,22 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180054 - CIPROFIBRATO (K) 100 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651184 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,84 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,84 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180062 - ETOFIBRATO (K) 500 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36651192 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,63 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,63 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180070 - FENOFIBRATO (K) 200 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36651206 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$0,94 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,94 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180089 - FENOFIBRATO (K) 250 MG LIBERACAO RETARDADA (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36651214 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,06 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,06 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180097 - FLUVASTATINA (J) 20 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36651036 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,12 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,12 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180100 - FLUVASTATINA (J) 40 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36651044 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,37 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,37 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180119 - GENFIBROZILA (K) 600 MG (POR CÁPSULA OU COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651222 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,80 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,80 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180127 - GENFIBROZILA (K) 900 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651230 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,87 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,87 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180135 - LOVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651052 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,16 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,16 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180143 - LOVASTATINA (J) 20 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651060 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,11 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,11 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 124 - Serviço de endocrinologia - 001 - Diagnóstico/Tratamento das doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180151 - LOVASTATINA (J) 40 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651079 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,90 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,90 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180160 - PRAVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651087 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,24 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,24 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180178 - PRAVASTATINA (J) 20MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651095 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,37 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,37 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180186 - PRAVASTATINA (J) 40 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651109 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,69 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,69 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180194 - SINVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651125 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,07 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,07 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180208 - SINVASTATINA (J) 20 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651133 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,07 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,07 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180216 - SINVASTATINA (J) 40 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651141 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,16 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,16 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180224 - SINVASTATINA (J) 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36651117 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,14 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,14 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601180232 - SINVASTATINA (J) 80 MG (POR COMPRIMIDO)  

Descrição:  
Origem: A.36651150 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,51 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,51 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 19 - Imunomoduladores 
Procedimento: 0601190017 - ALFAINTERFERONA 2B 10.000.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36661031 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 12 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B180, B181, B182, D180 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190025 - ALFAINTERFERONA 2B 3.000.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36661015 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B180, B181, B182, D180 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190033 - ALFAINTERFERONA 2B 5.000.000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36661023 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B171, B180, B181, B182, D180 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190041 - ALFAPEGINTERFERON 2B 80MCG POR FRASCO AMPOLA 
Descrição:  
Origem: A.36661040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B182 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190050 - ALFAPEGINTERFERON 2A 180MCG POR SERINGA PREENCHIDA 
Descrição:  
Origem: A.36661040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B182 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190068 - BETAINTERFERONA (L) 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 
Descrição:  
Origem: A.36661066 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 324,02 
Valor Ambulatorial Total: R$ 324,02 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 12 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G35 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190076 - BETAINTERFERONA (L) 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 
Descrição:  
Origem: A.36661058 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 284,81 
Valor Ambulatorial Total: R$ 284,81 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 12 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G35 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190084 - BETAINTERFERONA (L) 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU 
SERINGA PREENCHIDA)  
Descrição:  
Origem: A.36661074 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 512,11 
Valor Ambulatorial Total: R$ 512,11 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G35 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190092 - BETAINTERFERONA (L) 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36661082 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 144,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 144,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 15 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G35 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190106 - GLATIRAMER 20 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) 
Descrição:  
Origem: A.36661090 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 65,43 
Valor Ambulatorial Total: R$ 65,43 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: G35 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190114 - ALFAPEGINTERFERON 2B 100MCG POR FRASCO-AMPOLA 
Descrição:  
Origem: A.36661040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B182 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601190122 - ALFAPEGINTERFERON 2B 120MCG POR FRASCO-AMPOLA 
Descrição:  
Origem: A.36661040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B182 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 20 - Imunossupressores 
Procedimento: 0601200012 - AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36671010 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,14 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,14 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 210 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, K754, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200020 - CICLOSPORINA 10 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36671037 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,43 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,43 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200039 - CICLOSPORINA 100 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36671061 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,73 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,73 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200047 - CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36671029 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 147,84 
Valor Ambulatorial Total: R$ 147,84 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200055 - CICLOSPORINA 25 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36671045 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,75 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,75 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200063 - CICLOSPORINA 50 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36671053 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,55 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,55 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200187 - CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRÁGEA) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,40 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,40 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D600 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200195 - EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 7,67 
Valor Ambulatorial Total: R$ 7,67 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200209 - EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 15,34 
Valor Ambulatorial Total: R$ 15,34 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO  

Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200071 - LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36671070 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 4,37 
Valor Ambulatorial Total: R$ 4,37 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200080 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETÁVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36671088 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 7,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 7,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200098 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETÁVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36671096 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 25,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 25,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: K500, K501, K508, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200101 - MICOFENOLATO DE MOFETILA (M) 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36671126 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 4,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 4,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940, Z941, Z944 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200110 - MICOFENOLATO DE SÓDIO (M) 180 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36671100 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,98 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,98 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940, Z941, Z944 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200128 - MICOFENOLATO DE SÓDIO (M) 360 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36671118 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 5,96 
Valor Ambulatorial Total: R$ 5,96 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940, Z941, Z944 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200136 - SIROLIMO 1 MG (POR DRÁGEA) 
Descrição:  
Origem: A.36671142 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 13,49 
Valor Ambulatorial Total: R$ 13,49 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 420 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200144 - SIROLIMO 1MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 60ML) 
Descrição:  
Origem: A.36671134 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 867,60 
Valor Ambulatorial Total: R$ 867,60 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200152 - SIROLIMO 2 MG (POR DRÁGEA) 
Descrição:  
Origem: A.36671150 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 24,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 24,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 210 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200160 - TACROLIMO 1 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36671169 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3,62 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3,62 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1080 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940, Z944 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601200179 - TACROLIMO 5 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36671177 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 18,09 
Valor Ambulatorial Total: R$ 18,09 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 210 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T861, Z940, Z944 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 21 - Imunoterapicos 
Procedimento: 0601210018 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681075 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 184,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 184,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B160, B162, B180, B181 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210026 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 1000 UI INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681091 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 565,96 
Valor Ambulatorial Total: R$ 565,96 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B160, B162, B180, B181 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210034 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 500 UI INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681083 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 762,22 
Valor Ambulatorial Total: R$ 762,22 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B160, B162, B180, B181 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210042 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681016 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 27,04 
Valor Ambulatorial Total: R$ 27,04 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 1 Ano(s) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210050 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681024 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$51,92 
Valor Ambulatorial Total: R$51,92 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210069 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681032 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$129,55 
Valor Ambulatorial Total: R$129,55 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 96 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210077 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681040 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$200,00 
Valor Ambulatorial Total: R$200,00 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 80 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210085 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681059 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$0,00 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 48 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601210093 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETÁVEL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36681067 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$432,00 
Valor Ambulatorial Total: R$432,00 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 40 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 22 - Inibidores da acetilcolinesterase 
Procedimento: 0601220013 - DONEPEZILA (N) 10MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36691070 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$8,57 
Valor Ambulatorial Total: R$8,57 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220021 - DONEPEZILA (N) 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36691062 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$7,72 
Valor Ambulatorial Total: R$7,72 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220030 - RIVASTIGMINA (N) 1,5 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36691011 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$2,24 
Valor Ambulatorial Total: R$2,24 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220048 - RIVASTIGMINA (N) 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120ML) 
Descrição:  
Origem: A.36691054 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$181,40 
Valor Ambulatorial Total: R$181,40 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não  

Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220056 - RIVASTIGMINA (N) 3 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36691020 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$2,56 
Valor Ambulatorial Total: R$2,56 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220064 - RIVASTIGMINA (N) 4,5 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36691038 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$2,92 
Valor Ambulatorial Total: R$2,92 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220072 - RIVASTIGMINA (N) 6 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36691046 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$2,98 
Valor Ambulatorial Total: R$2,98 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220080 - GALANTAMINA (N) 8 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$4,90 
Valor Ambulatorial Total: R$4,90 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220099 - GALANTAMINA (N) 16 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$5,64 
Valor Ambulatorial Total: R$5,64 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601220102 - GALANTAMINA (N) 24 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$6,06 
Valor Ambulatorial Total: R$6,06 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: F000, F001, F002, G300, G301, G308 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 23 - Mucolíticos 
Procedimento: 0601230019 - ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36701017 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$56,86 
Valor Ambulatorial Total: R$56,86 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E840, E848 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 24 - Quelantes do ferro 
Procedimento: 0601240014 - DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36711020 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$4,87 
Valor Ambulatorial Total: R$4,87 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 540 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T454 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601240022 - DESFERROXAMINA 500 MG INJETÁVEL (POR FRASCO- AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36711012 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$17,64 
Valor Ambulatorial Total: R$17,64 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: N250, T454 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601240030 - DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$10,96 
Valor Ambulatorial Total: R$10,96 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 720 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T454 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601240049 - DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$21,92 
Valor Ambulatorial Total: R$21,92 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T454 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601240057 - DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem:  
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$43,83 
Valor Ambulatorial Total: R$43,83 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: T454 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 25 - Outros quelantes 
Procedimento: 0601250010 - PENICILAMINA 250 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36712019 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$1,22 
Valor Ambulatorial Total: R$1,22 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E830, M340, M341, M348 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601250028 - SEVELAMER 400 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36712027 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$0,94 
Valor Ambulatorial Total: R$0,94 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E833, N180 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601250036 - SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36712035 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$1,98 
Valor Ambulatorial Total: R$1,98 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 180 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E833, N180 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 26 - Reguladores da atividade hormonal-agonistas da vasopressina 
Procedimento: 0601260015 - DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICAÇÃO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML) 
Descrição:  
Origem: A.36721018 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$104,60 
Valor Ambulatorial Total: R$104,60 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E232 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 27 - Reguladores da atividade hormonal-analogos do GNRH 
Procedimento: 0601270010 - GOSSERRELINA (O) 3,60 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 
Descrição:  
Origem: A.36722014 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$187,20 
Valor Ambulatorial Total: R$187,20 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601270029 - GOSSERRELINA (P) 10,80 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 
Descrição:  
Origem: A.36722049 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$685,90 
Valor Ambulatorial Total: R$685,90 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601270037 - LEUPRORRELINA (O) 3,75 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36722022 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$125,87 
Valor Ambulatorial Total: R$125,87 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601270045 - LEUPRORRELINA (P) 11,25 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 
Descrição:  
Origem: A.36722057 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$686,86 
Valor Ambulatorial Total: R$686,86 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601270053 - TRIPTORRELINA (O) 3,75 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36722030 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$167,20 
Valor Ambulatorial Total: R$167,20 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 28 - Reguladores da atividade hormonal-antiandrogênicos 
Procedimento: 0601280016 - CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36723010 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,64 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,64 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 20 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E228, E250, E280, E282, L680 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601280024 - FLUTAMIDA 250 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36723029 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,68 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,68 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E250 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 29 - Reguladores da atividade hormonal-inibidores das gonadotrofinas 
Procedimento: 0601290011 - DANAZOL 100 MG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36724017 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,05 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,05 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 250 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: D841, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 30 - Reguladores da atividade hormonal-inibidores do hormônio do crescimento 
Procedimento: 0601300017 - OCTREOTIDA LAR 10 MG/ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36725021 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1.447,61 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1.447,61 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E220 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601300025 - OCTREOTIDA LAR 30 MG/ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36725048 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 3.006,35 
Valor Ambulatorial Total: R$ 3.006,35 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E220 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601300033 - OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETÁVEL (POR AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36725013 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 17,05 
Valor Ambulatorial Total: R$ 17,05 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 450 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E220 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601300041 - OCTREOTIDA LAR 20 MG/ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36725030 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2.226,94 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2.226,94 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E220 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 31 - Reguladores da atividade hormonal-inibidores de prolactina 
Procedimento: 0601310012 - BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36726010 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,75 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,75 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 480 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E220, E221, G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601310020 - CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36726028 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 12,58 
Valor Ambulatorial Total: R$ 12,58 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E220, E221, G20 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 32 - Reguladores da atividade hormonal-hormonios de crescimento 
Procedimento: 0601320018 - SOMATROPINA 12 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36727024 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 54,80 
Valor Ambulatorial Total: R$ 54,80 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601320026 - SOMATROPINA 4 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36727016 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 14,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 14,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405  

Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 33 - Reguladores da atividade hormonal-hormonios tireoidianos 
Procedimento: 0601330013 - LEVOTIROXINA 100 MCG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36728039 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,12 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,12 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E030, E031 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601330021 - LEVOTIROXINA 150 MCG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36728047 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,20 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,20 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 60 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E030, E031 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601330030 - LEVOTIROXINA 25 MCG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36728012 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,10 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,10 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 300 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E030, E031 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601330048 - LEVOTIROXINA 50 MCG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36728020 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,11 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,11 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 150 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E030, E031 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 34 - Reguladores da atividade hormonal-mineralocorticóides 
Procedimento: 0601340019 - FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36729019 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,38 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,38 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 120 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E250 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 35 - Reguladores da homeostase do cálcio 
Procedimento: 0601350014 - ALENDRONATO (Q) 10 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36731013 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,06 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,06 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350022 - ALENDRONATO (Q) 70 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36731021 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,62 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,62 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350030 - ALFACALCIDOL (R) 0,25 MCG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36731110 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,17 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,17 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 360 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350049 - ALFACALCIDOL (R) 1,0 MCG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36731129 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,30 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,30 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 90 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não Pontos: 
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350057 - CALCITONINA 100 UI INJETÁVEL (POR AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36731099 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R $ 11,68 
Valor Ambulatorial Total: R $ 11,68 
Valor Hospitalar SH: R$0,00 
Valor Hospitalar SP: R$0,00 
Total Hospitalar: R$0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350065 - CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL (POR FRASCO) 
Descrição:  
Origem: A.36731102 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 50,24 
Valor Ambulatorial Total: R$ 50,24 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350073 - CALCITRIOL (R) 0,25 MCG (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36731137 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,29 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,29 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 240 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E200, E201, E208, E550, E559, E643, E833, E892, M805, M815, M830, M831, M832, M833, M834, M835, M838, N180, N188, N250, N258 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350081 - CALCITRIOL 1,0 MCG INJETÁVEL (POR AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36731145 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 7,39 
Valor Ambulatorial Total: R$ 7,39 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 24 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: N180, N188, N250, N258 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350090 - PAMIDRONATO (Q) 30MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36731030 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 60,50 
Valor Ambulatorial Total: R$ 60,50 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350103 - PAMIDRONATO (Q) 60 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36731048 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 93,60 
Valor Ambulatorial Total: R$ 93,60 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350111 - PAMIDRONATO (Q) 90 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36731056 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 125,98 
Valor Ambulatorial Total: R$ 125,98 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350120 - RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36731080 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 2,50 
Valor Ambulatorial Total: R$ 2,50 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350138 - RISEDRONATO (Q) 35 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36731072 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,42 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,42 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601350146 - RISEDRONATO (Q) 5 MG (POR COMPRIMIDO) 
Descrição:  
Origem: A.36731064 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,06 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,06 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 30 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Forma Organização: 36 - Repositores enzimáticos 
Procedimento: 0601360010 - IMIGLUCERASE 200 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 
Descrição:  
Origem: A.36741019 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 48 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E752 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601360028 - PANCRELIPASE 10.000 UI (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36741035 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,75 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,75 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 3000 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E841, E848, K860, K861, K903 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601360036 - PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36741043 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,23 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,23 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 2500 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E841, E848, K860, K861, K903 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601360044 - PANCRELIPASE 18.000 UI (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36741051 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,51 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,51 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1700 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E841, E848, K860, K861, K903 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601360052 - PANCRELIPASE 20.000 UI (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36741060 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,75 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,75 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1500 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E841, E848, K860, K861, K903 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601360060 - PANCRELIPASE 25000 UI (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36741078 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 1,64 
Valor Ambulatorial Total: R$ 1,64 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 1200 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E841, E848, K860, K861, K903 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
Procedimento: 0601360079 - PANCRELIPASE 4500 UI (POR CÁPSULA) 
Descrição:  
Origem: A.36741027 
Modalidade: 01 - Ambulatorial 
Complexidade: AC - Alta Complexidade 
Tipo de Financiamento: Assistência Farmacêutica 
Valor Ambulatorial SA: R$ 0,54 
Valor Ambulatorial Total: R$ 0,54 
Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 
Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 
Total Hospitalar: R$ 0,00 
Incremento:  
Idade Mín: 0 Mês(es) 
Idade Máx: 110 Ano(s) 
Sexo: Ambos 
Qtde Máxima: 3000 
Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) 
Média Permanência: Não 
Pontos:  
Admite longa permanência: NÃO 
Admite permanência à maior: NÃO 
Cirurgias Eletivas: NÃO 
CNRAC: NÃO 
Inclui valor da anestesia: NÃO 
Permanência por dia: NÃO 
CBO: 223405 
Especialidade do Leito:  
Serviço/Classificação: 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais 
CID: E841, E848, K860, K861, K903 
CID Secundário:  
Habilitação:  
Grupo de Habilitação:  
 Obs.: o valor dos procedimentos agentes anticitocinas: 0601010019; 0601010027; 0601010035 correspondem ao custo total do tratamento/paciente/ 12 meses e é limitado a R$34.067,16. 
Total de Procedimentos: 232 
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